شماره ۱۱۶۴

تجربه مکرر یک‌مورد جالب

دکتر داوود راعی دهقی

تجربه مکرر یک‌مورد جالب

پنجشنبه 1 شهریور 1397
پزشکی امروز

از حدود ۲سال قبل بود در بیمارستان امیرالمؤمنین اصفهان با بیمارانی مواجه‌می‌شدیم که با ضعف و بی‌حالی شدید، بدن‌درد و دردهای پراکنده عضلانی، صورت، قفسه‌صدری، گلو، فک و دردشکم مراجعه می‌نمودند و اغلب دچار افت فشارخون بودند که با تجویز سرم‌نمکی و مسکن از افت فشارخون جلوگیری می‌نمودیم و دردهای عضلانی بیمار با مسکن تسکین‌داده می‌شد و سپس بیماران با مسکن و آنتی‌هیستامین برای مدت ۵تا ۷ روز درمان درمنزل، مرخص‌می‌شدند. این بیماران به‌صورت تقریبی بین۹۰تا۹۵درصد موارد پاپول‌هایی اریتماتو یا بعضاً تاول مانند در حلق داشتند که به اشکال مدور، کشیده، خطی، نقطه‌ای و اشکال مختلف دیگر دیده‌می‌شد. بعضاً مونومورف بودند و بعضاً اشکال متعدد داشتند.

اولین ‌باری بود که این بیماران را می‌دیدم، صرفاً اقدامات حمایتی انجام‌می‌دادم و برحسب نشانه‌هایشان تحت درمان علامتی قرار‌می‌گرفتند. از همکاران عفونی درخصوص عامل بیماری که یک تیپ‌ویروس به‌نظر‌می‌رسید باشد پرسیدم، لیکن دراین‌زمینه مطلب شناخته‌شده‌ای مطرح‌نشد تا اینکه پس‌از ۱‌سال بالاخره به ‌بخش ‌عفونی بیمارستان ریفرال‌الزهرا مراجعه‌نمودم و با استاد دکترخوروش و خانم‌دکترشیرانی از اعضای هیأت‌علمی گروه‌عفونی و تنی‌چند از دستیاران عفونی صحبت‌نمودم. لیکن ایشان هم‌گویا از وجود چنین بیمارانی آگاه ‌نبوده و یا بیماران را در قلمرویی که اینجانب مورد مداقه قرارداده‌بودم، ملاحظه نفرموده‌بودند. همانجا قرارشد بامدیرگروه محترم بیماری‌های واگیر و معاونت بهداشتی دانشگاه علوم‌پزشکی‌اصفهان جناب آقای دکترفدایی ارتباطی برقرارنموده و درخصوص کمکی که مرکز بهداشت استان برای بررسی ویرولوژی بیماری می‌تواند بنماید پرسش‌کنم که با ایشان صحبت‌نموده و قرارشد نامبرده جوانب موضوع را بررسی و با اینجانب تماس حاصل بفرماید. به‌بنده فرمودند از چندتن از بیماران نشانی و مشخصات و عکس از پاپول‌های حلق بگیرید تا برای بررسی ویرولوژی هماهنگ نمایم؛ بنده اقدام‌کردم و خدمت ایشان تماس‌گرفتم لیکن ظاهراً برای ایشان آن هماهنگی لازم مقدور نشده‌بود و منتظر خبر از ایشان‌شدم که دیگر خبری‌نشد و همچنان درانتظار به‌سر‌می‌برم.

اینجانب دکتر داود راعی‌دهقی پزشک‌عمومی از ۱۹سال قبل برای اولین‌بار بود که این نشانه‌های حلقی را ملاحظه‌کردم و مجموعه نشانه‌های متفاوت گوارشی و کوریزا یا سردرد و دردهای مختلف صورت یا عضلات را همزمان دریک بیمار می‌دیدم. در اورژانس یا درمانگاه بیمارستان امیرالمومنین اصفهان واقع در خیابان احمدآباد، وابسته به بنیاد‌شهید و امور ایثارگران؛ گاهی بیش‌از ۵۰درصد بیماران این‌گونه بودند.

• اپیدمیولوژی:

برحسب وفور و شیوع بیماری شاید می‌توان‌گفت که یک سرماخوردگی شایع تابستانه را شامل می‌شد. یعنی در اغلب اوقات به‌جای بیماران سرماخوردگی، ما این بیماران را ویزیت‌می‌نمودیم که گاهاً همراه با نشانه‌های کوریزا بود و خیلی اوقات هم همراه با نشانه‌های کوریزا نبود. لذا شاید بتوان حدس‌زد که یک ویروس تغییرفرم‌یافته سرماخوردگی باشد نشانه‌هایی شبیه سرماخوردگی و بعضاً شبیه انفولانزا و گاهاً شبیه انترو ویروس‌ها با نشانه‌های اسهالی و یا سایر نشانه‌های‌گوارشی بدون‌اسهال و فقط با تقلید نشانه‌هایPUD بیماران مراجعه‌می‌نمودند. لذا تابلوی بالینی بیماری همچون سرماخوردگی، اسهال‌های ویرال، آنفولانزا بود. لیکن به‌جهت عدم‌وجود آمار این بیماران درسطح جامعه؛ هنوز نمی‌توان از بروز و شیوع بیماری برآورد صحیحی داشت.

برای مدت یک ماهی که اینجانب به مکه‌مکرمه برای ماموریت ویزیت بیماران از‌طریق هلال‌احمر جمهوری‌اسلامی ایران، مشرف شده بودم.حدوداً بیش‌از ۷۰درصد بیماران مراجعه‌کننده‌ها به درمانگاه از این بیماری شکایت داشته و با نشانه‌های مطرح‌شده آن مراجعه می‌نمودند. به‌نظرمی‌رسد تنها راه انتقال آن ترشحات تنفسی می‌باشد و شبیه سرماخوردگی منتقل‌می‌شود. دوره ‌کمون آن دقیقاً مشخص‌نیست و ظاهراً ۲تا۳روز می‌باشد و یکی‌از مشخصه‌های مهم بیماری آغاز خیلی ‌سریع و حاد نشانه‌ها می‌باشد که حدس بیماران اغلب مسمومیت‌غذایی بوده و نشانه‌های خود را به ‌خوردن یک فست‌فود یا چیز دیگری نسبت‌می‌دادند که درمواردی که نشانه پاتوگنومونیک بیماری وجود‌داشت، تشخیص برای ما قطعی می‌شد.

• عامل بیماری: عامل آن به‌طور قطع ویروسی می‌باشد و ممکن‌است یک زیرگونه جدید از ویروس سرماخوردگی باشد. از آنجا که بررسی ویرولوژی مقدور‌نگردید، اینجانب ابتدا این بیماری را برای سهولت یادآوری و ذکر در پرونده‌های موقت بیمارستانی فازنژیت پاپولر(Papular pharyngitis) نامیدم که بعدها مشخص‌شد که گونه بدون‌پاپولار هم دارد که پس‌از‌آن فرم غیرقطعی بیماری را فارنژیت نان پاپولار(Non papular pharyngitis) نامیدم و بعد معلوم‌شد بیماری اصلاً می‌تواند بدون فارانژیت باشد. لذا از آنجا که بعدها متوجه‌شدم یکی از مبتلایان به این بیماری خودم بوده‌ام که به‌مدت یک‌هفته فقط نشانه‌های گوارشی و درد اپی‌گاستر داشتم که بیماری من به درمان‌های معمول پاسخ‌نداد و به‌متخصص گوارش مراجعه‌کردم، درنوبت انجام آندوسکپی قرارگرفتم، لیکن ۷تا۸ ‌روزی از آغاز بیماری گذشته‌بود که بهبود قابل‌توجهی پیدانمودم و حتی آندوسکپی هم به‌آینده موکول‌شد. دیگر قربانی این بیماری مرحوم پدرم بودند، که بعدها متوجه‌شدم همین نشانه‌ها به‌همراه پاپول حلقی و دردهای تیرکشنده درناحیه گوش وفک داشتند که تحت درمان بودند. لیکن ایشان به‌جهت این‌که از پارکینسون رنج‌‌می‌بردند دریک حرکت برخاستن از زمین سنکوپ‌کرد و سپس دچار ایست (CA) شدند که متــأسفانه تلاش همکاران پیـش بیــمارستانی هم موفق به بـرگرداندن ایـشان نـشد. لذا بیـماری را سندرم د.ا.راعی(D.A.Raei Syndrome) می‌نامم تا با معرفی آن به جامعه‌پزشکی و انجام پژوهش‌های لازم زوایای پنهان این بیماری نوظهور بیشتر مشخص‌گردد.

• درمان: درمان آن علامتی است و درمان رضایت بخشی را که تاکنون انجام‌داده‌ایم همان درمان علامتی بوده‌است. سنگ‌بنای درمان استامینوفن و یک آنتی‌هیستامین می‌باشد که از آنتی‌هیستامین‌های جدیدتر مثل سیتریزین، لوراتادین و فکنوفنادین بیشتر استفاده‌نمودم. درمواقع سوزش زیاد حلق‌و‌گلو از قرص‌های مکیدنی، شکلات سرد نیز استفاده‌می‌شود. درمواقع غلبه تهوع و استفراغ دوز اول درمانی را به‌صورت تزریقی به بیماران می‌دهیم. چنانچه بیمار هیپوتانسیون و ضعف و بی‌حالی زیاد داشته‌باشد از محلول‌کریستالونید تزریقی مثل نرمال سالین همراه با اپوتل(Apotel) (استامینوفن پرفوژن وریدی) و آنتی‌هیستامین تزریقی بهره‌می‌گیریم. درصورت غلبه اسهال بربیمار از قرص بیسموت برای کنترل اسهال و یا ترکیب بیسموت و دی‌سیکلومین برای مهار اسهال و دل‌پیچه استفاده‌می‌شود.

بیماران در دوره‌حاد بیماری ۳تا۴ ‌روز اول لازم است از خوراکی‌های پر‌کالری و غذاهای سرخ‌کرده و چرب و میوه‌هایی مثل موز و خربزه و انگور پرهیز نمایند، همین‌طور از مغزآجیل و شیرینی دوری نمایند. و خوراکی‌های کم‌کالری همچون فرنی، سوپ جو، شیربرنج و میوه‌هایی چون هلو، آلو، آلوچه، آلبالو وسبزیجات چون خیار، گوجه‌فرنگی، کاهو و ... استفاده نمایند. (به‌ویژه بیمارانی که نشانه‌های کوریزا و یا عفونت دستگاه تنفسی‌فوقانی در‌آنها غلبه دارد).

• انتقال بیماری: به‌نظر‌می‌رسد بیماری از‌طریق ترشحات تنفسی منتقل‌می‌شود و چون رینوویروس‌ها به همنشینان بیمار سرایت‌می‌کند.

• راه‌های پیشگیری:

۱) تهویه مناسب اتاق بیمار    

۲) پرهیز از ترشحات‌تنفسی و مواجهه بدون ماسک با بیمار و همین‌طور خوداری از تماس با ترشحات و اشیای آغشته به ترشحات بیمار

۳) به‌نظر‌می‌رسد استفاده‌از رژیم‌غذایی مناسب بیمار نیز می‌تواند در پیشگیری‌از بیماری به سایر افراد خانواده یا هم‌نشینان مؤثر باشد.

۴) استفاده بیماران از ماسک معمولی درهنگام صحبت‌کردن درفاصله نزدیک با دیگران.

• تشخیص بیماری:

درحال‌حاضر تشخیص آن بالینی است و وجود چند علامت از نشانه‌های آن می‌تواند بیماری را مسجل نماید.

۱) پاپول در اورو فارنکس (ماژور وپاتوگنومونیک)

۲) احساس سرما یا گرما در بدن

۳) سردرد، دل‌درد، دردفک، گوش، عضلات شانه و درد قفسه‌صدری

۴) تهوع، استفراغ، اسهال، دل‌پیچه، درد اپی‌گاستر یا دردشکمی منتشر

۵)نشانه‌های کوریزا، سرفه، عطسه، سوزش‌گلو و حلق

۶) احساس سنگینی دردسینه، درد قفسه‌صدری، دردپشت‌کتف، تب، تاکیکاردی، ضعف و هیپوتانسیون

نشانه اصلی و مشخصه اصلی این بیماری پاپول‌های اریتماتو و وزیکولر در اوروفارنکس و هیپوتانسیون می‌باشد که البته باید پیدایش آنها حاد ‌باشند. اگرچه عدم وجود پاپول اوروفارنکس ردکننده بیماری نیست.

به‌نظر‌می‌رسد که معیار اول چنانچه به هرکدام از دسته نشانه‌های یا معیارها اضافه گردد تشخیص قطعی خواهدبود. لیکن اگر معیار ماژور اول وجود نداشته باشد وجود همزمان ۲تا۳‌دسته از نشانه‌ها وجود بیماری را به‌صورتی قوی مطرح می‌نماید. وجود بیش‌از ۳تا۴‌دسته نشانه‌های تقریباً وجود بیماری را قطعی می‌نماید.

شدت بیماری‌زایی آن در بدو پیدایش در برخی‌از بیمارانی‌که درسال‌های۹۲و۹۳ (۲۰۱۳تا۲۰۱۴) مراجعه‌می‌نمودند بسیار زیاد بود، به‌گونه‌ای که بیماران به‌تنهایی قادر به مراجعه به درمانگاه‌ها یا مطب‌ها نبودند و باید حتماً دو همراه وی را کمک‌نموده یا با آمبولانس منتقل‌می‌شدند. لیکن به‌تدریج بیماری‌زایی آن کاهش پیدا‌نمود و درصد بیشتری از بیماران با پای خود مراجعه می‌نمایند.

چهار مورد از موارد جالب مبتلا به بیماری فوق‌الذکر را ذیلاً توضیح‌می‌دهم.

۱) مورد اول خانمی۵۰‌ساله بود که در بیمارستان امین در اورژانس بستری شده‌بود و ۱‌هفته اقدامات درمانی از‌جمله آندوسکپی برای بیمار شده بود و بیمار همچنان با دل‌درد مراجعه نموده‌بود که پس‌از معاینه حلق و مشاهده نشانه پاتوگونومونیک بیماری بادرمان تزریقی و سپس با بهبودی حال بیمار با درمان خوراکی ایشان را مرخص‌نمودم.

۲) مورد جالب‌دیگر‌از کادر خدماتی حج بود که در آشپزخانه هتل در مکه فعالیت‌می‌کرد که به‌طور ناگهانی دچار سردرد، بدن‌درد، ضعف و بی‌حالی شده‌بود و هنگام معاینه افت فشارشدید داشت که با انفوزیون نرمال سالین، اپوتل، کلرفنیرامین ۱‌ساعت بعد با حال‌عمومی خوب و دستور داروی خوراکی مرخص‌گردید.

۳) مورد جالب بعدی آقای ۲۲ساله دانشجوی رشته‌پزشکی بیمارستان‌الزهرا که همراه با خانواده مراجعه نموده‌بود. با ضعف‌شدید، سیانوز انتهاها (انگشتان و حتی لب‌ها)مراجعه ‌نموده‌بود.به‌سختی راه‌می‌رفت که خوشبختانه چون علامت پاتوگونومیک (یعنی پاپول‌حلقی) را داشت، سریعاً برای وی درمان شروع‌شد و ۱ساعت بعد با‌ حال عمومی‌خوب و دستور دارویی مرخص‌گردید.

۴) مورد دیگر خانمی۵۰ساله، خواهر یکی‌از متخصصان قلب بیمارستان بود که با نشانه‌های دردقفسه‌سینه مراجعه کرده‌بود و برادر ایشان وی را به اورژانس راهنمایی کرده ‌بود تا پزشک اورژانس وی را معاینه و تشکیل پرونده داده و با وی تماس‌بگیرد برای انتقال به سی‌سی‌یو، بنده با معاینه ایشان تشخیص بیماری را گذارده و درمان را شروع‌کردم. هرچند متخصص محترم قلب وی را به سی‌سی‌یو منتقل‌نمودند و بعد هم بدون‌تشخیص قلبی مرخص‌گردید و البته هزاران نمونه دیگر که هرکدام از‌نظر پزشکی و نشانه بسیار جالب بود و مخصوصاً در اوایل بیماری بعضاً با درد‌های قفسه‌صدری و پشت کتف بیماران روانه سی‌سی‌یوها می‌شدند و حتی بسیاری تحت آنژیوگرافی هم قرار‌گرفتند، بعضاً در بخش گوارش بستری‌می‌شدند و با نشانه تنفسی شدید. در بخش‌های داخلی و ریه بستری می‌شدند. حداقل دومورد خانم ۴۵و۶۰ساله که با نشانه عفونت تنفسی دستگاه‌فوقانی و گاستروانتریت مدتی را در منزل تحت درمان‌های علامتی بودند، لیکن به‌دنبال بدحال‌شدن و درخواست آمبولانس برای انتقال به بیمارستان، متأسفانه قبل‌از رسیدن به بیمارستان دچار ایست‌قلبی تنفسی(CPA)شده وفوت نمودند که شواهد و قرائن حکایت از‌آن داشت که نامبردگان هم به‌همین سندرم مبتلا بوده‌اند.

به‌نظر می‌رسد مرموزترین چهره بیماری فرمی از بیماری است که تب واضح ندارد و بیماران بتدریج دچار ضعف و بی‌حالی و افت فشار می‌شدند که تا قبل‌از شروع اقدامات حمایتی درصدی‌از بیماران متأسفانه از‌دست‌می‌رفتند.

امیدوارم با اشتراک گذاشتن این تجارب، اطلاعات بیشتری درخصوص بیماری مذکور جمع‌آوری گردد. و با پیگیری بخش بیماری‌های واگیر وزارت‌بهداشت درمان و آموزش‌پزشکی، عامل بیماری به‌دقت شناسایی و اعلام گردد.

تعداد بازدید : 78

ثبت نظر

ارسال

زیر سوال رفتن انسانیت ! ۲ برند معروف پفک از خوراک دام استفاده می‌کردند/ توضیحات سازمان غذا و دارو

سخنگوی سازمان غذا و دارو از احتمال تعطیلی موقت یا دائم برخی خطوط تولید دو برند معروف پفک که از ذرت دام در تولید محصولات‌شان استفاده کرده‌اند، خبر داد ...

  • 38

سقراط و جام شوکران

سقراط درسال‮ ‬469‮ ‬ق م درآتن به دنیا آمد‮. ‬پدرش سنگ تراش و مادرش ماما بود‮. ‬درجوانی به عنوان‮ (‬سرباز پیاده‌ی مسلح‮) ‬یا سرباز سنگین سلاح به خدمت ...

تلاش مجلس برای اختصاص اعتبار ویژه به بیماران اوتیسم

نایب رئیس کمیسیون فرهنگی مجلس، از تلاش جهت پیش بینی اعتبار ویژه برای بیماران اوتیسم در بودجه ۹۸ خبر داد.

  • 6

الزامات جدید سازمان غذا و دارو درباره غذاهای تراریخته

مدیرکل امور فرآورده‌های غذایی و آشامیدنی سازمان غذا و دارو الزامات این سازمان برای برچسب‌گذاری محصولات و فرآورده‌های غذایی تراریخته را تشریح کرد.

  • 19

مشکل تبادلات مالی در بازار دارویی ایران و هند

مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو، یکی از مشکلات پیش روی ایران در همکاری دارویی با هندوستان را، تبادلات مالی عنوان کرد.

  • 5

یادی‌از شادروان دکترمحمدمیردامادی

دکتر محمد میردامادی متولد۱۳۰۴شمسی که درسال۱۳۹۵ در فرانسه فوت نمود، پزشکی حاذق درکارخود و طبیبی‌ادیب و شاعری توانا و مسلط به تاریخ و فرهنگ ایران بود. ...