آمبولی گازی زمانی‌که حباب‌های گازی وارد شریان‌ها یا وریدها شود، رخ می‌دهد.
آمبولی گازی شریانی به‌طور کلاسیک طی آموزش فرار از زیر‌دریایی تعریف میشود که بعد‌از استنشاق گاز فشرده در عمق و در‌طی صعود آزاد به‌دلیل باروترومای ریوی رخ‌می‌دهد. باروترومای ریوی و آمبولی گازی به‌واسطه‌ی حبس نفس می‌توانند پس‌از یک صعود اندکی کمتر‌از ۱متر رخ دهند.
آمبولی گازی شریانی در یک صعود نرمال غواصان، به پاتولوژی ریوی مثل آمفیزم و آسم نسبت داده شده است.
باروترومای ریوی همچنین می‌تواند در‌نتیجه‌ی آسیب در انفجار داخل یا خارج از آب و تهویه‌ی مکانیکی و ترومای نافذ قفسه‌ی‌سینه و گذاشتن چِست تیوب و برونکوسکوپی نیز رخ‌دهد. آمبولی گازی وریدی معمولاً پس‌از غواصی با گاز فشرده رخ‌می‌دهد. به‌طور‌معمول حباب‌های آمبولی گازی وریدی توسط مویرگ‌های ریوی به‌دام می‌افتند و سبب نشانههای بالینی نمی‌شوند. به هر‌حال در حجم‌های بالا، آمبولی گازی وریدی می‌تواند موجب سرفه، تنگی نفس و ادم ریوی شود و ممکن‌است ظرفیت شبکه‌ی ریوی در‌هم شکسته شده و به حبابها اجازه‌ی ورود به گردش شریانی را بدهد. آمبولی گازی وریدی همچنین می‌تواند از‌طریق نقص دیواره‌ی دهلیزی یا دریچه‌ی بیضی باز مستقیماً وارد قلب چپ شود.
علل آمبولی گازی غیر‌از غواصی شامل تزریق تصادفی هوا در داخل ورید، حوادث بای‌پس قلبی‌عروقی، بیوپسی سوزنی از ریه، همودیالیز، قراردادن کاتتر مرکزی وریدی یا برداشتن آن، آندوسکوپی معده- روده‌ای، بلع پروکسید هیدروژن، آرتروسکوپی، احیا قلبی‌عروقی، منفد پوستی به کبد، دمیدن هوا به واژن طی سکس‌دهانی ژنیتالی و مقاربت‌جنسی بعد‌از تولد بچه می‌باشد.
آمبولی هوا می‌تواند در‌طی روشهایی که محل جراحی تحت فشار قرار‌دارد مثل لاپاروسکوپی، جراحی از‌طریق پیشابراه، ویترکتومی و همین‌طور در‌نتیجه‌ی آنــدوسـکــوپی وریــــــدی و هیستروسکوپی رخ‌دهد.
آمبولی گازی ورید حجیم می‌تواند به‌واسطه‌ی ورود غیر‌فعال هوا به زخم‌های جراحی که بالاتر‌از سطح قلب هستند، افزایش یابد.(در چنین مواردی فشار وریدهای مجاور پایین‌تر‌از فشار اتمسفری می‌باشد).
این موضوع به‌طور‌کلاسیک در مکان‌های کرانیوتومی توصیف میشود. اما همچنین در‌طی برش سزارین، به‌کارگیری روش‌های رادیکال پروستاتکتومی پرینثال و رترو پوبیک، جراحی ستون‌فقرات، تعویض مفصل هیپ، برش‌کبد، پیوند کبد و گذاشتن ایمپلنت‌های دندانی نیز رخ‌می‌دهد.
نشانههای بالینی می‌تواند پس‌از تزریق داخل شریانی حجم کوچکی از هوا رخ‌دهد. تزریق‌های داخل‌وریدی اغلب بـدون نشانه هستند. تزریق ۰/۵تا ۱ سی‌سی به‌ازای هر‌کیلوگرم وزن بدن در بررسی‌های حیوانی تحمل میشود. در انسان‌ها گزارش گردیده‌که اینفیـوژن وریـدی اکسیژن ۱۰سی‌سی در دقیقه به‌خوبی تحمل شده‌است و زمانی که به ۲۰ سی‌سی در دقیقه افزایش یافته، نشانههای بالینی ایجاد نموده است.در قیاس با اینمیوژن ثابت، تزریق هوا بیشتر متحمل است که سبب مشکلات بالینی گردد.
چندین مکانیسم آسیب وجود دارد. که یکی از آنها مکانیسم داخل قلبی (قفل بخار) است که نتیجه‌اش افت فشار یا توقف حاد گردش‌خون و انسداد مستقیم شریانی می‌باشد.
بررسی‌های حیوانی با به‌کارگیری دید کرانیال نشان‌داده که حتی اگر انسداد عروقی وجود نداشته باشد، می‌تواند سبب کاهش پیشرونده‌ی جریان‌خون مغزی‌شود.
پدیدار‌شدن این اثر نیاز به نوتروفیل دارد و ممکن‌است توسط آسیب آندوتلیال ایجاد شده به‌وسیله‌ی حبابها آغاز گردد. در تعدادی از موارد آمبولی گازی شریانی مغزی، پیشرفت نشانههای بالینی در چند ساعت بعد با بدترشدن تأخیری وضعیت بالینی دنبال می‌گردد.
مکانیسم‌های مطرح گردیده برای این وضعیت شامل ادم، رشد مجدد حباب و به‌طور‌ثانویه انسداد توسط ترومبوز می‌باشد.
تظاهرات آمبولی گازی شریانی مغزی شامل از‌دست‌دادن هوشیاری، گیجی، نقایص کانون عصبی، آریتمی‌های قلبی یا ایسکمی می‌باشند.
آمبولی گازی وریدی می‌تواند با تظاهراتی همچون هایپوتنشن، تاکی‌پنه، هایپو کاپنه، ادم ریوی یا ایست‌قلبی خودش را نشان دهد.آمبولی گازی شریانی در غواصان با لود قلبی گاز بی‌اثر (به‌واسطه‌ی غوص قلبی) می‌تواند تظاهرات نورولوژیکی که اغلب با DCS (بیماری برداشت فشار) دیده می‌شوند (مثل پاراپلژی ناشی‌از آسیب طناب نخاعی) را تسریع نمایند.
هنگامی‌که‌بررسی‌های تصویربرداری گاهی اوقات هوای داخل عروقی را نشان‌می‌دهد، تصویربرداری مغزی اغلب حتی درصورت وجود نقایص شدید نورولوژیک نرمال می‌باشد.یافته‌هایی که از تشخیص آمبولی گازی شریانی حمایت‌می‌کند شامل شواهدی از باروترومای ریوی و یا گاز داخل عروقی با به‌کارگیری اولتراسوند یا مشاهده‌ی مستقیم (به‌طور‌مثال آسپیراسیون گاز از مسیر ورید مرکزی) می‌باشد.
معیار انتخاب بیمار:
اکسیژن هایپرباریک در مواردی که آمبولی گازی شریانی با تظاهر نورولوژیک بروزپیدا می‌کند، توصیه‌می‌شود. فاصله‌ی کوتاه بین آمبولی و درمان گذاشت فشار با احتمال بالاتری با نتایج مثبت مرتبط می‌باشد.
بههرحال پاسخ به درمان 24ساعت یا بیشتر پس‌از درمان مشاهده شده‌است.تعدادی‌از بیماران به‌صورت خود‌به‌خودی پس‌از مدت کوتاهی‌از پیشرفت نشانه‌هایشان، بخصوص پس‌از تجویز اولیه‌ی اکسیژن کمکی، نشانه‌هایشان رفع می‌گردد. به‌دلیل بدترشدن ثانویه که می‌تواند بعداً رخ‌دهد، در چنین مواردی اکسیژن هایپرباریک حتی در غیاب نشانه‌ی بالینی توصیه میشود. اکسیژن هایپرباریک به‌ندرت برای آمبولی گازی وریدی استفاده می شود. مگر در مواردی که آمبولی گازی شریانی وجود داشته باشد.
در‌یک گزارش مورد مجزا پیشنهاد‌گردیده که اکسیژن هایپرباریک برای درمان ادم ریوی به‌واسطه‌ی آمبولی گازی وریدی ممکن‌است مؤثر باشد.
مدیریت بالینی:
تشخیص‌های احتمالی آمبولی گازی شریانی بر‌پایه‌ی معیارهای بالینی بنا‌گردیده‌است. تصویربرداری تشخیصی غیر ضروری است و درمان را تحت‌تأثیر قرار‌نمی‌دهد.
درمان سریع آمبولی گازی باید شامل مدیریت راه هوایی و نگاهداشت فشارخون و تجویز اکسیژن با غلظت بالا همانطور‌که امکان‌پذیر است، باشد.
اولین درمان کمکی برای آمبولی گازی شامل حمایت از تنفس و گردش‌خون میشود.هایپوتنشن می‌تواند آسیب را زیاد کند و باید به‌طور فعال درمان گردد. اکسیژن کمکی نه‌تنها برای نگهداشتن اکسیژناسیون شریانی، بلکه همچنین برای تسهیل حل‌شدن و جذب حباب نیز توصیه می‌گردد.
اکسید‌نیترو سبب رشد حبابها میشود. بنابراین اگر در‌یک بیمار تحت بیهوشی به آمبولی گازی مشکوک گردیم، اکسید نیترو باید برای اکسیژن‌رسانی مطلوب قطع گردد.
موقعیتHead down(سر رو به‌پایین) در پاره‌ای از اوقات برای درمان اولیه‌ی بیماران با آمبولی گازی شریانی به‌منظور به حداقل رساندن خطر افزایش آمبولی مغزی و کوچک‌گردیدن حبابها به‌واسطه‌ی افزایش هیدروستاتیک توصیه میشود و تعدادی از موارد تحقیقاتی از کاربردش حمایت می‌کنند.
وضعیت جانبی ( لترال دکوبیتوس) برای آمبولی گازی وریدی توصیه گردیده است. بههرحال شناوری اگر هیچ اثری روی توزیع شریانی یا وریدی هوای داخل عروقی نداشته باشد، اثر اندکی دارد و موقعیت Head down می‌تواند ادم مغزی را تشدید کند.
بنابراین به‌جز برای یک دوره‌ی کوتاه (کمتر از ۱۰دقیقه) وضعیت سررو به‌پایین، که ممکن‌است افزایش کلیرانس حبابها از گردش‌خون به‌دنبال آمبولی شریانی را نتیجه دهد، موقعیت خوابیده به‌پشت ارجح‌می‌باشد.
اکسیژن هایپرباریک برای درمان آمبولی گازی، درمان قطعی باقی می‌ماند. اندیکاسیون‌های درمان شامل تظاهرات نورولوژیک یا ناپایداری قلبی‌عروقی میشود.
مرور ۵۹۷ مورد آمبولی گازی شریانی منتشر‌شده، نتایج عالی کاربرد اکسیژن هایپرباریک در قیاس با درمان‌های غیرگذاشت فشار را نشان‌می‌دهد. درمان اکسیژن هایپرباریک برای آمبولی گازی وریدی بدون نشانه‌ی مجاز نمی‌باشد. با‌این‌حال می‌تواند بر بهبود نشانههای بالینی در بیمارانی‌که به‌طور ثانویه دچار ادم پولمونر گردیده‌اند تأثیر بگذارد.
دانسته شده که حباب‌های گازی برای چندین روز ادامه پیدا می‌کنند و گزارش‌های زیادی وجود دارند که زمانی‌که درمان‌های اکسیژن هایپرباریک بعد‌از تأخیر چند‌ساعته تا چند روزه شروع شود، با موفقیتی همراه نمی‌باشد.
در یک تریال حتی برای بیمارانی‌که بعد‌از یک تأخیر قابل توجه به‌دنبال رویداد محرک به بخش اکسیژن هایپرباریک انتقال‌یافته‌اند، اثرات اکسیژن هایپرباریک را نشان‌می‌دهد.
به‌دلیل گرایش بیماران با آمبولی گازی شریانی به بدترشدن بعد‌از یک بهبودی ظاهری حتی برای بیمارانی‌که به‌نظر می‌رسد به‌طور خود‌به‌خود بهبود یافته‌اند، اکسیژن هایپرباریک اولیه توصیه میشود. یکی‌از محققان پیشنهاد کرده است که وجود یا فقدان هوای قابل‌تشخیص در سی‌تی‌اسکن مغز باید به‌عنوان یک معیار برای اکسیژن هایپرباریک‌تراپی به‌کار برده شود.
بههرحال اجرای به‌موقع اکسیژن هایپرباریک، حتی در غیاب هوای قابل اثبات، معمولاً بهبودی نشانههای بالینی را موجب می‌گردد.
انجام تصویربرداری‌های مغزی معمولاً درمان اکسیژن هایپرباریک مناسب اولیه را به تعویق می‌اندازد و به ندرت از لحاظ بالینی مفید می‌باشد.
در بیماران با آمبولی گازی شریانی ناشی‌از باروترومای ریوی، ممکن‌است با پنوموتوراکس همراه باشند که می‌تواند در‌طی برداشت فشار در اتاقک فشار به‌سمت پنوموتوراکس پیشرفت نماید.
بنابراین اگر بیمار می‌خواهد در اتاقک تک نفره درمان‌گردد، در یک پنوموتوراکس مشخص‌شده گذاشتن یک چست تیوب قبل‌از درمان با اکسیژن هایپرباریک نیاز می‌باشد.
بسیاری‌از متخصصان گذاشتن چست تیوب پیشگیرانه، در مواقعی‌که خطر بالای پنوموتوراکس بدون آنکه پنوموتوراکس واضح وجود داشته باشد را توصیه می‌کنند.برای اتاقک چند نفره که مانیتورینگ دقیق درمان امکان‌پذیر است، همراهی با پنومومدیاستن معمولاً نیاز به درمان خاصی ندارد و معمولاً در‌طی اکسیژن هایپرباریک رفع می‌گردد.
تجویز مکرر درمان تا‌زمانی‌که بهبودی گام‌به‌گام وجود ندارد، توصیه شده‌است. معمولاً بیشتر‌از ۱تا۲جلسه درمان اما گاهی اوقات به ۵تا۱۰جلسه احتیاج است.
در‌گذشته گذاردن فشار فوری تا۶ اتمسفر توصیه می‌شد. بههرحال مدرک قطعی مبنی‌بر اینکه فشار مطلق بالاتر از ۲/۸۲ اتمسفر (۱۸ متر زیر آب یا ۶۰ پا زیر آب) مزیتی داشته باشد، بیان نگردیده است.
درصورت امکان،یک فشاراولیه تا ۲/۸۲ اتمسفر (۱۸ متر زیر آب یا ۶۰ پا زیر آب ) با تنفس اکسیژن ۱۰۰٪ توصیه میشود.
یعنی کاربرد جدول6 نیروی دریایی آمریکا یا معادل آن.
اگر پاسخ بالینی به درمان پایین‌تر از‌حد مطلوب تشخیص داده شود، روشهایی شامل گذاشت فشار تا عمق‌های زیادتر یا توسعه‌ی درمانی از لحاظ جدول می‌تواند مطابق با تخصص و منابع قابل دسترس جایگزین گردد.
استانداردهای جداول درمانی دیگر باید با جداول نیروی دریایی آمریکا مقایسه شوند.
شواهد و بررسی مدارک:
استفاده از اکسیژن هایپرباریک برای آمبولی گازی شریانی و آمبولی گازی وریدی توصیه گردیده است. درمان‌های کمکی برای آمبولی گازی شریانی شامل: تجویز اکسیژن به‌عنوان اولین اقدام کمکی، لیدوکائین، آسپیرین، داروهای ضد‌التهاب غیر‌استروئیدی، آنتی‌کوآگولان‌ها، کورتیکو استروئیدها، مایعات داخل ورید شامل کریستالوئید ایزوتونیک و کولوئید می‌باشند. اگرچه آمبولی گازی شریانی به‌تنهایی نیاز به مایع درمانی خاصی ندارد، در‌بیماران همراه با بیماری برداشت فشار که ممکن‌است با غلظت خون همراه باشد نیاز به مایع درمانی شدید دارند.
برای بیمارانی‌که به‌واسطه‌ی صدمات نورولوژیک برای ۲۴ساعت یا بیشتر بی‌حرکت هستند، هپارین با وزن مولوکولی کم برای پیشگیری از ترومبو آمبولی وریدی توصیه میشود. علاوه‌بر‌این از آنجایی‌که هایپرترمی می‌تواند تأثیرات نامطلوب بر نتایج عصبی بگذارد، درمان شدید برای تب توصیه می‌گردد.
برای بیماران با وضعیت بحرانی با آمبولی گازی شریانی، هیچگونه بررسی‌های سیستمیک در دسترس نمی‌باشد. بررسی‌های سیستماتیک بزرگ حیوانی از استفاده از آن در فشارخون نرمال و دی‌اکسید‌کربن نرمال پشتیبانی می‌کند. بررسی استفاده از آن بعد‌از ۱۰جلسه‌ی درمانی توصیه‌گردیده است.
درمان اولیه‌ی انتخابی برای آمبولی هوا به‌هر‌علتی، اکسیژن درمانی هایپربار می‌باشد. کاهش میزان مرگ‌و‌میر و پیشگیری‌از آسیب‌های نورولوژیکی دائمی این روش، از لحاظ داشتن هزینه‌ی کمتر مفید می‌باشد.
ثبت نظر