زخم عودکننده قرنیه(۲) (بخش پایانی)

جراحی و انتخاب روش:

دکترراپو: هدف شما از درمان ‌جراحی چیست؟ و آیا تفاوتی با نوع تروماتیک همراه با اروزیون دیستروفیک وجوددارد؟

دکتر تو: اگر پس‌از مدت 2تا3 ماه درمان با لنز پانسمانی با شکست رو برو شود من به بیمار پیشنهاد می‌کنم که روش جراحی را انتخاب کند.

من غالباً ant.Stromal Micro Puncture را به‌عنوان خط مقدم درمانی در بیماران با اروزیون تروماتیک به‌صورت رزرو نگه‌می‌دارم. در بیماران دیستروفیک خیلی پراکندگی وجود داشته و نمی‌توان آنرا در تمام سطح قرنیه انجام داد. لذا من کمتر از میکروپانچر در این بیماران استفاده می‌کنم ولی در بیماران تروماتیک که زخم را چندین بار در یک نقطه دیده‌ام، این درمان عالی است.

من بیماران دیستروفیک را به‌سمتP.T.K (فتوتراپیک کراتکتومی) و یا کراتکتومی با چاقوی الماس به‌علت خاصیت منتشر بودن آن راهنمائی می‌کنم و معمولاً در اینگونه بیماران Visual axis کاملاً درگیر می‌باشد و تصمیم دیگر این است که کدام بخش از قرنیه مبتلا است؟

سر سوزن سوراخ‌کننده استروما:

دکتر راپو: وقتی‌که شما سوراخ در استرومای قدامی ایجاد می‌کنید از چه سوزنی استفاده می‌کنید؟

دکتر اوالد: من از کوچکترین نیدل استفاده می‌کنم (5/8 اینچ) نمره 27 یا 30 gauge خمیده.

دکتر راپو: من از سوزن اندکی بزرگتر یعنی شماره‌ی 25 gauge استفاده می‌کنم.

چاقوی دندانه‌دار:

دکتر راپو: اگر چنانچه‌ASP (سوراخ‌کردن استرما) درست انجام نشود چکار باید کرد؟

دکتر اوالد: من از چاقوی الماس دندانه‌دار برای بریدمان استفاده می‌کنم و معمولاً این کار را در اتاق کوچک یا حتی با اسلیت لامپ انجام می‌دهم. من با انجام یک کراتکتومی سطحی و دبریدمان با چاقوی الماس غشای بومن را صیقل می‌دهم و سپس برای بیمار یک لنز تماسی پانسمانی و یک آنتی‌بیوتیک بدون نگهدارنده تجویز و روز بعد بیمار را ویزیت خواهم کرد. به بیمار اطمینان خواهم داد که درد کمتر خواهد شد و کمی حالت تحریکی و حساسیت به نور هم خواهد داشت.

روش استفاده از چاقوی دندانه‌دار:

دکتر راپو: روش شما در تکنیک چاقوی دندانه‌دار چیست و از چاقوی چه اندازه استفاده می‌کنید؟

دکتر تو: من راجع به اندازه‌ی چاقو چیزی نمی‌‌دانم، ما فقط یک نوع چاقو داریم من تمام اپی‌تلیوم را تا محدوده‌ی 1/5‌میلیمتری لمب تماماً و در اطراف و تا پائین به‌طوری‌که غشاء ظاهر شود دبرید می‌نمایم.

دکتر راپو: من از یک چاقوی الماس با دیامتر 5 میلیمتر استفاده می‌کنم و بهتر است از چاقوی کوچک استفاده نشود چون سطح صاف و زیبایی ندارد حتی اگر متصل شود. من هم با برداشتن تمام اپی تلیوم موافقم و بر‌طبق آموخته‌ها اگر چنانچه اروزیون در یک‌سوم پایین قرنیه بوده و 5‌بار تکرار شده لذا من فقط همان یک‌سوم تحتانی را درمان می‌کنم.

P.T.K یا چاقوی الماس:

راپو: آیا شما تا به‌حال P.T.K اکسایمر لیزر قبل‌از چاقوی الماس انجام داده‌اید؟

اوالد: من واقعاً چاقوی الماس را دوست دارم. من تا‌به‌حال به‌صورت اولیه P.T.K انجام نداده‌ام مگر اینکه چیزی در Visual axis  قرار‌گرفته باشد و من می‌دانم که نباید به قسمت محیطی بروم.

دکتر تو: برای من 50-50 است و بعضی‌ها هم با موفقت بیمار انجام می‌دهند. وقتی شما راجع به چاقو صحبت می‌کنید.

بیمار می‌گوید من دوست ندارم لیزر مطمئن است؟ چرا‌که نه. اگر مشکل در‌6تا7 میلی‌متری مرکز قرنیه باشد بهتر است ابتدا از P.T.K با توافق بیمار استفاده کرد. اما اگر بیماری به‌سمت محیط گسترش یافته من چاقوی الماس را ترجیح می‌دهم چرا‌که غالباً P.T.K  به آن ناحیه‌ی دسترسی ندارد.

جزئیات P.T.K:

دکر راپو: اگر P.T.K انجام می‌دهید شما در ابتدا تمام اپی‌تلیوم شل را خارج ساخته و سپس با لیزر درمان می‌نمائید، چند میکرون را درمان می‌کنید؟

دکتر تو: هرچه کمتر بهتر، ممکن‌است10تا12میکرون یعنی آن مقدار که سبب تسطیح بومن گردد.

دکتر اوالد: من‌هم با هرچه کمتر موافقم من سعی می کنم مثلاً به اندازه‌ی یک نقطه بوده سپس میکرون را اندازه می‌گیرم و اغلب بین 5 و10 بوده و سپس کار را متوقف می‌کنم.

دکتر راپو: من‌هم همان کار را انجام می‌دهم با 5 میکرون لیزر را روی 6 هرتز تنظیم می‌کنم و البته برای دستگاه Visx حداقل 10 هرتز می‌باشد. اگر چنانچه منطقه‌ی درمانی از 6/5 میلیمتر فراتر باشد، با دیامتر بالاتری P.T.K انجام می‌شود و معمولاً با یک اسفنج کوچک قسمت مرکزی‌6/5 میلی‌متری را پوشانده و اطراف را درمان می‌کنم هیچ منطقه‌ای را 2بار درمان نمی‌کنم.

دبریدمان:

دکتر راپو: آیا شما می‌دانید که عمل ساده‌ی دِبریدمان اپی‌تلیوم بدترین کار در بیماران مبتلا به اروزیون راجعه است؟

دکتر تو: بله اگر بیماری سابقه‌ی‌ اروزیون راجعه داشته و بهبود یابد اما اپی‌تلیوم شل باشد بهتر است اجازه دهیم تا دوباره رشد کند اما من ترجیح می‌دهم برای چند هفته لنز پانسمانی تجویز کنم.

دکتر اوالد: بهتر است هیچ کاری انجام نداد اما بهتر آن است در جهت تضاعف غشای بازال از چاقوی الماس استفاده کرد.

دکتر راپو: من به‌این‌علت از دبریدمان اپی‌تلیال استفاده نمی‌کنم چون‌که 25‌سال قبل گفته می‌شد:

اروزیون راجعه برابر است با: دبریدمان اپی‌تلیال (Epithelial Debridment) البته هم بیماران از نتایج راضی نبودند و تقریباً 50% بیماران به‌علت نتیجه نگرفتن باز‌می‌گشتند.

Eye Net June 2014