علل کمبود ویتامینD و مقاومت به آن

در بین موادغذایی موثربر سلامت استخوان، ویتامینD نقش مهمی در پیشگیری از بیماریهای استخوانی مانند استئوپوروز و درمان آن دارد که باتوجه به اهمیت آن، در مقاله‌ی حاضر به بررسی آن، می‌پردازیم.
ویتامینD یکی‌از چهار ویتامین محلول در چربی می‌باشد که دارای عملکردهای متنوعی روی متابولیسم کلسیم، فسفر و به‌طور‌کلی متابولیسم استخوانی است. علاوه‌بر استخوان، ویتامینDدر بسیاری از عملکردهای زیستی بدن و مسیرهای متابولیسمی نقش دارد. به‌طور‌مثال یکی‌از مهمترین عملکردهای بیولوژیکی ویتامینD، نقش آن در تمایز انتروسیت‌ها (سلولهای دیواره‌ی‌گوارشی) و جذب روده‌ای کلسیم، فسفر است
که هردو این موادمعدنی در مینرالیزاسیون یا فرآیند معدنی‌کردن استخوان‌ها نقش دارند. غلظت بالای ویتامینD درشرایط کمبود کلسیم، فسفر ممکن‌است با تحریک یا جذب استخوانی به حفظ غلظت‌های سرمی و بافتی این دو ماده‌ی مهم معدنی در بدن کمک کند.
کمبود یا مقاومت به ویتامینD منجر به اختلال در‌این مسیرها شده و ‌گاهی ممکن‌است منجر به هیپوکلسمی و یا هیپوفسفاتمی شود.
درحال‌حاضر مهمترین معیار در تشخیص کمبود ویتامینD بررسی غلظت سرمی آن است این درحالی است که بهترین غلظت سرمی ویتامینD جهت حفظ سلامت بدن در هر‌دو بخش استخوانی و غیراستخوانی مورد‌بحث است و تاکنون به‌طور قطعی در جمعیت عام و در زیرگروه‌های خاص جمعیتی مشخص نشده‌است.
برخی پزشکان محدوده‌ی نرمال غلظت ویتامینD را ng/ml‌ا۲۰ تا۴۰ (nmol/L‌ا۵۰تا۱۰۰) و برخی دیگر  ng/ml‌ا۳۰تا۵۰ (nmo/L‌ا۷۵‌ تا ۱۲۵) درنظر می‌گیرند. درحال‌حاضر محدوده‌ی غلظتی ‌g/ml‌ا۳۰تا۴۰ (nmol/Lا۷۵تا۱۰۰) بیشتر مورد توافق قرار گرفته است.
ویتامینD (کوله‌کلسیفرول) به‌طور‌طبیعی در بافت زیر‌پوستی بدن در‌اثر تابش نور‌خورشید به پوست بدن از مسیری غیرآنزیمی ساخته می‌شود. ارگوسترول نیز فرم دیگری از ویتامینD است که از ماهی و برخی منابع گیاهی دریافت می‌شود.
ویتامینD چه در بدن ساخته شود و چه از‌طریق مواد‌غذایی دریافت شود در کبد و سپس در کلیه هیدروکسیله می‌شود و درنهایت 25و1‌‌دی‌هیدروکسی ویتامینD ساخته می‌شود که فرم فعال و عملکردی ویتامینD است.
کمبود ویتامینD ممکن‌است در اثر ناکافی بودن دریافت، جذب، مواجه با نور خورشید یا افزایش کاتابولیسم کبدی و یا کاهش سنتز داخلی ویتامینD به‌علت نقص در آنزیم‌های هیدروکسیدکننده‌‌ی کلیه باشد. مقاومت به ویتامینD در ارگانهای بدن نیز عوارض و پیــامدهای مشابه با کمبود ویتامینD را نشان می‌دهد.
در کشورهای پیشرفته اصلی‌ترین منبع دریافت ویتامینD ازطریق غذا است مانند ماهی‌ها که غنی‌از ویتامینD هستند یا غذاهای غنی‌شده از ویتامینD (شیر و محصولات لبنی و حبوبات). آسانترین و در دسترس‌ترین منبع تأمین ویتامینD نورخورشید است. اشعه‌ی ماورای‌بنفش نورخورشید در‌حدی که باعث سوزش ملایم پوست شود می‌تواند ویتامینD مورد نیاز بدن را تأمین کند. بنابراین کمبود ویتامینD در افرادی‌که در مناطقی زندگی می‌کنند که مواجهه کمی با نورخورشید دارند، مانند ساکنان مناطق‌شمالی و جنوبی کره‌ی‌زمین، شیوع بالاتری دارد.
ازسوی‌دیگر حتی درصورت کافی‌بودن دریافت ویتامینD (از راه نورخورشید یا غذاهای خوراکی)، سوء‌جذب رودهای ویتامینD نیز ممکن‌است سبب کمبود آن شود.
1ـ سنتز پوستی ویتامینD و ذخیره‌‌ی آن با افزایش سن کاهش می‌یابد که شدت کمبود آن در سالمندان درطول فصلهای سرد سال بیشتر است.
علاوه‌بر کاهش سنتز پوستی ویتامینD در سالمندان، دریافت غذایی ویتامینD اغلب ناکافی است. به‌علاوه بسیاری‌از پزشکان براین باورند که حتی در سالمندانی که دریافت کافی ویتامینD دارند به‌علت شیوع بالای آکلریدیا در سالمندان، بازده‌ی جذب کلسیم کاهش می‌یابد.
2ـ کمبود دریافت غذایی ویتامینD درکودکان نیز رخ‌می‌دهد که البته تفاوت چشمگیری در گروه‌های قومیتی مختلف دارد. به‌طور‌مثال در‌میان 618 کودک آسیایی انگلستان در 27% از آنها سطح سرمی 25‌هیدروکسی ویتامینD کمتر‌از ng/ml‌ا10 (nmol/L‌ا25) بود.
سطح سرمی 25‌هیدروکسی ویتامینD با دریـافت مکمل ویتامینD ارتباط مستقیم و با میزان پیگمانتاسیون پوستی در کودکان ارتباط معکوس داشت.
3ـ کمبود ویتامینD در افراد سالم نیز شایع است که اغلب در فصول سرد و غیرآفتابی سال رخ‌می‌دهد. در‌یک بررسی روی افراد سالم در Boston که سطح سرمی 25‌هیدروکسی ویتامینD در زمستان و تابستان اندازه‌گیری شد، نشان‌داده است که 36% از 69‌ فرد 18تا29سال شرکت‌کننده در بررسی ویتامینD کمتـــر از ng/ml‌ا20 داشتند، اما شیوع آن تا 4% در پایان تابستان کاهش داشت.
کمبود ویتامینD در موارد زیر شایع است:

بیماران بستری شده:
در یک بررسی روی290‌بیمار بستری در بیمارستان که در بخش درمانهای جنرال بیمارستان، کمبود ویتامینD کمتراز ng/mlا15یا nmol/Lا37 در 164 بیمار (57%) تشخیص‌داده شـــــد که 65 نفر (22%) آن دچار کمبود شدید (25هیدروکسی ویتامینD کمتر‌از ng/ml‌ا8 یا nmol/L‌ا20) بودند. دریافت ناکافی ویتامینD و قرارگرفتن در محیط‌های بسته و به دور از نور خورشید از عوامل اصلی ایجاد کمبود ویتامینD در بیماران بستری در بیمارستان است.

زنان تحت‌درمان استئوپوروز:
کمبود یــا ناکافی‌بـودن ویتامینD در زنان یائسه که درمانهای استئوپوروز را دریافت می‌کنند شایع است و ممکن‌است تشخیص‌داده نشده باشد. در‌یک بررسی روی 1536زن یائسه (درمناطق جغرافیایی مختلف) که داروهای استئوپوروز شامل بیسفسفونات، راکوسلیفین، کلسیتونین یا PTH استفاده می‌کردند غلظت سرمی کمتر از 20و30 نانومول بر میلی‌لیتر OH)‌D)ا25 به‌ترتیب18%و52% بود.

بیماریهای مزمن کلیه:
بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن کلیه (CKD) اغلب دچار کمبود1 و 25 دی‌هیدروکسی ویتامینD هستند البته کمبود 25 هیدروکسی ویتامینD نیز ممکن‌است رخ دهد. این حالت در بیماران همودیالیزی و بیماران CKD پیش دیالیزی مشاهده شده است.
زنان، بیماران مبتلا به دیابت و بیماران درمرحله‌ی پیش دیالیزی بیشتر درمعرض کمبود ویتامینD هستند. به‌علاوه، سطح سرمی OH)‌D)ا25 به‌طور مستقیم با تراکم‌استخوانی در ستون مهره‌ها و مچ‌ها ارتباط دارد.

بیماریهای دستگاه گوارش:
سوء‌جذب در دستگاه گوارش که ممکن‌است به‌علت بیماریهای روده‌ی‌کوچک، کبدی صفراوی و پانکراس باشد؛ منجر به کاهش جذب ویتامینD و یا تخلیه‌ی ذخایر داخلیOH)‌D)ا25 به‌واسطه‌ی چرخه‌ی غیرنرمال کبدی ـ روده‌ای می‌شود. به‌طور‌کلی، سوءجذب ویتامینD ممکن‌است در اثر استئاتوره نیز ایجاد شود که سبب اختلال در جذب تسهیل‌شده شیلومیکرون‌ها و امولسیفیه‌شدن چربی می‌گردد. در‌حالی‌که شرایط فوق ممکن‌است سبب ایجاد ریکتز و یا استئومالاسی شود. بسیاری از بیماران که دچار کمبود ویتامینD در اثر بیماریهای دستگاه گوارش هستند، علایمی ندارند ویا تنها دچار کاهش حجم استخوانی می‌شوند. بیماری سلیاک در بزرگسالان یکی از مثالهای شایع بیماریهایی است که با سوء‌جذب ویتامینD همراه است. بیماران مبتلا به سلیاک اغلب دچار کاهش تراکم‌استخوانی هستند.

مهاجرت از مناطق‌گرم به مناطق سرد:
کمبود ویتامینD در افرادی که پوست تیره‌ای دارند و از مناطق جغرافیایی گرم به مناطق سرد در اروپا و آمریکای شمالی مهاجرت می‌کنند شایع است. مهاجران‌هندی به ایالات متحده‌ی آمریکا حتی باوجود اینکه به میزان کافی درمعرض نورخورشید قرارگرفته‌اند همچنان دچار کمبود ویتامینD هستند.

سیستیک فیبروزیس:
بیمارانی‌که در مرحله‌ی پیشرفته بیماری سیستیک فیبروزیس هستــند اغلب دچار کمبود ویتامینD می‌باشند و نیاز آنها به ویتامینD بیش‌از میزان توصیه شده آن در افراد بالغ سالم است.

داروها:
سطح سرمی کلسیدیول که درواقع فرم ویتامینD در گردش‌خون است در بیمارانی‌که از داروهای فنیتوئین، فنوباربیتال، کاربامازپین، ایزونیازید، تئوفیلین و ریفامپین استفاده می‌کنند کاهش می‌یابد. مکمل‌یاری با ویتامینD  (با دوز400تا4000 واحد بین‌المللی در روز که هر40 واحد بین‌المللی معادل1‌میکروگرم است) در‌این بیماران اغلب مورد نیاز است.

مصرف مکمل ویتامینD :
در مواردی که فرد دچار کمبود کلسیم است و دریافت یا کمبود ذخایر ویتامینD نیز دارد مکمل‌یاری با کلسیم کارایی کافی نخواهد داشت. مکمل‌یاری با ویتامینD باید تحت‌نظارت پزشک باشد. نیاز روزانه به ویتامینD 600واحد برای بالغان زیر 75 سال و یا800 واحد برای بالغان بالای 75سال است.
دریافت ویتامینD از راه مواجهه با نورخورشید و یا منابع غذایی آن هرگز منجر به مسمومیت نمی‌شود. اغلب مسمومیت با ویتامینD در اثر مصـرف مکملهای ویتـامینD ایجاد می‌شود.
علایم مسمومیت با ویتامینD عبارتنداز: بی‌اشتهایی، تهوع، دردشکمی، از‌دست‌دادن وزن، افزایش دفع ادراری، یبوست، گیجی و کُما که دراثر بالابودن سطح سرمی کلسیم ایجاد می‌شود. همچنین ممکن‌است منجر به کلسیفیکاسیون بافتهای نرم مانند کلیه، ریه، قلب و گوش شود. بنابراین با‌ وجود اینکه مکملهای کلسیم و ویتامینD بدون نیاز به نسخه پزشک از داروخانه‌ها قابل‌تهیه هستند توصیه می‌شود. مصرف هرگونه مکمل به‌خصوص مکمل کلسیم ویتامینD با تجویز پزشک یا متخصص تغذیه می‌باشد.