ارسنیک درعود لوسمی پرومیلوسیتیک

پیــش‌آگـــهی لوســــمی پرومیلوسیتیک ‌(APL) از زمانی‌که (all-trans retinoid acid (ATRA کشف‌شده بهبودی بسیار زیادی پیدا‌کرده و از‌آن زمان توام‌نمودن این دارو به شیمی‌درمانی در خط‌اول درمان قرارگرفته که باعث خاموشی کامل ‌(complete remission) موارد زیاد می‌گردد، معذالک حدود بیست‌ درصد بیماران ممکن‌است گرفتار عود بیماری گردند.
مصرف ارسنیک ‌(arsenic trioxide(ATO دراین افراد باعث بهبودی در بیش‌از‌80 درصد موارد می‌گردد. بعداز اینکه خاموشی کامل‌(CR) به‌دست‌آمد می‌توان از پیوند اتولوگ و یا آلوژنیک (hematopoietic stem cell transplantation(HCT بهره‌مند شد.
به‌دلیل اینکه بررسی آینده‌نگر در‌این مبحث کم است برخورد درمانی بعداز دسترسی به خاموشی کامل بار دوم ویا بارهای بعد برپایه‌ی بررسی‌های گذشته‌نگر (retrospective) استوار است.
درسال 2005‌ گروه ارزیابی‌های لوسمی‌ها در ژاپن بررسی فاز2 تحت‌عنوان APL205R را نزد بیمارانی که بیماری APL آنها عودکرده بود با مصرف ارسنیک برای درمان حمله‌یی و یا استحکامی شــروع‌کرده پــس‌از CR بن‌یاخته‌ی خون محیطی (peripheral blood stem cell (PBSC به‌طریق دوز بالای (cyatarabin (ARA-C جمع‌آوری‌کرده در پیوند اتولوگ به‌کار بردند.
این بررسی از دسامبر 2005 تا ژوئن 2009 شروع و به اتمام رسید. خصوصیات افرادی‌که شایسته برای بررسی بودند عبارت بود از سن 18‌تا‌65‌ سالگی، فونکسیون کبدی کافی (عیار بیلیروبین کمتر‌از ‌2mg/L‌) کلیه (کراتینیــن کمتـراز 2mg/dL) ریوی (PaO2≤60mmHg)  قبلی (فاقد آنومالی  شدید در الکتروکاردیوگرام).
بیمارانی‌که قبلاً پیوند اتولوگ و یا allogenic داشتند شایسته‌ی ‌این بررسی نبودند.
 درمان:
 درمان‌هایی که در‌طول زمان انجام شده بود درجدول۱ خلاصه شده‌است.
برای درمان حمله‌یی (induction) ارسنیک(ATO) به‌‌مقدار ۰/۱۵ میلی‌گرم به‌ازای کیلوگرم وزن بدن به‌صورت انفوزیون در‌2‌ساعت روزانه تا خاموشی کامل‌(CR) ویا ماکزیمم 60 روز به اضافه‌ی (idarubicin(IDA به مقدار۱۲میلی‌گرم به ازای مترمربع سطح بدن روزهای 1‌و 2 اگر یک یا بیشتر خصوصیات زیر وجود داشت:
1) تعداد گلبولهای سفید بیش‌از 20000mm3
2) تعداد کلی میلوبلاست و پرومیلوسیت درخون محیطی بیش‌از 5000mm3
3) وجود نشانه‌یی از درگیری خـــــارج از مغز استـــخوان extramedulary myeloid tumor 2روز دیــگر ‌IDA به‌مقـــدار 12mg/m2 تجویز می‌شد.
آنها که خاموشی کامل (CR) را به‌دست‌آورده بودند2‌‌دوره‌ی دیگر ارسنیک (ATO) به‌مقدار 0.15mg/kg برای 25‌روز به‌عنوان درمان استحکامی دریافت نمودند.

در زمـــان درمــــان با ATO‌ دو اشتقاق الکتروکاریوگرام، آزمایش کامل سلولهای‌خونی پارامترهایChemistry شامل الکترولیت‌ها هفته‌یی2‌بار انجام می‌شد عیار پتاسیم و منیزیم بالای حداقل طبیعی نگهداری می‌شد. بعد‌از اتمام هر دوره‌ی ارسنیک(ATO) درمان پروفیلاکتیکCNS توسط کورتیکواستروئیــد با Methotrexate, ARA-C داخل نخاعی جمعاً 3‌بار تجویز می‌شد.
بیمارانی‌که درمایع نخاع آنها سلول سرطانی وجود داشت شیمی‌درمانی داخل نخاعی 2بار درهفته می‌گرفتند تا مایع نخاع شفاف و عاری‌از سلول سرطانی گردد.
بعد‌از سومین دوره‌ی ATO بیمار جهت پیوند، بن‌یاخته‌های خون محیطی جمع‌آوری (harvest) می‌شود به این طریق  که دوز بالای (cytarabin(ARA-C به‌مقدار 2000mg به‌ازای مترمربع سطح  بدن برای3 ساعت دوبار در روز به‌مدت چهار روز تزریق می‌شود. از عامل رشد یعنی‌G-CSF  از روز ششم استفاده می‌شود.

درزمان بهبودی بن‌یاخته‌های harvest شده که شامل سلولهای هدفیCD34+ به تعداد‌10⁶×3 برکیلوگرم یا بیشتر است با مهیا کردن بیمار(Conditioning) با رژیم شامل (Busulfanا۱ میلی‌گرم  به‌ازای کیلوگرم وزن بدن از راه دهان هر6 ساعت روزهای 4ـ تا 6ـ) و (Melphalan به‌مقدار 70mg به‌ازای مترمربع سطح بدن از راه ورید درروزهای ۳ـ و۲ـ) تجویز‌شده بن‌یاخته‌ها جمع‌آوری شد.
(unpurged autologous (PBSCs روز صفر از راه ورید به بیمار تزریق می‌شود(شکل۱).

خلاصه: بهترین درمان لوسمی حاد پرومیلوستیک(APL) گنگ‌ مانده است.
مـــا بــررسی فـاز2‌ درمــورد اثــر منـــاسب ارسنـــیـک (arsenic trioxide(ATO پشت سرهم(Sequential)را درعود بیماریAPL به‌صورت درمان حمله‌یی و استحکامی و سپس جمع‌آوری (Harces) بن‌یاخته‌های خون‌محیطی‌(P.B.S.C) با دوز بالای cytarabin و پیوند آنرا ازسال2005تا 2009 در مورد 35 بیمارانجام دادیم26 بیمار عود همـاتولوژیک و 9 بیـمار عود ملکولی داشتند.
درمان حمله‌یی موجب بهبودی  کامل‌(complete remission) در 81‌‌ درصد در عود هماتولوژیک شد. اکثراً بعد‌از اولین درمان حمله‌یی PML-RARa منفی‌شدند ولی در 4‌بیمار این تست مثبت باقی‌ماند.تجویز درمان استحکامی دوم عیار Transcript را در3‌بیمار پایین آورد.
ازجمع 25بیماری که به جمع‌آوری بن‌یاخته‌های خون  محیطی‌(PBSC) و سلول‌ هدفی CD‌34+ دست‌یافتند 23‌نفر بعداز پیوند اتولوگ ‌PM-RAR-C منفی درخون پیوند شده پیدا‌کردند عود بیماری بعد‌از پیوند در‌3‌بیمار پیدا شده فوت (mortality) در پیگیری تا ۴/۹سال وجود نداشت.
5سال عمر عاری‌از حادثه به‌ترتیب 65 درصد  و 77درصد بود.
این یافته‌ها مناسب‌بودن و مؤثر قرارگرفتن تجویز ارسنیک پی‌درپی (پشت‌سرهم) در عود بیماری لوسمی پرومیلوستیک(APL) بعد‌از پیوند را تأیید می‌کند.

Ref: Masamitsu, et al. Japan Adult Leukemia Study Group Blood, 18 April 2013. Vol.121. No 16