در اشک من به چشم حقارت نظر مکن کاین لعل را بخون جگر پروریده ام
(فروغی بسطامی)
راجع به اشک و معجزات آن در ادبیات ایران زمین توصیفات عاشقانه و عارفانه‌ی زیادی به‌صورت نظم و نثر بیان شده‌است. این ماده‌ی جادویی که ترشح کم و زیاد آن هر‌دو دردسر‌ساز بوده و ممکن‌است نشانه‌ی بیماری خاصی باشد، در علم چشم‌پزشکی نیز جایگاه بسیار بالا و والایی دارد.
اشک ریزش غیر‌عادی در بدو تولد و نوزادی نشانه‌ی اختلال و انسداد در سیستم کانال اشکی به‌صورت مادرزادی بوده که بسته به شدت گرفتگی مجرا از درمان طبی و ماساژ دادن مسیر کانال اشک تا درمان‌های بعدی که معمولاً تا حدود یک سالگی بوده با انجام سونداژ (Probing) و شستشوی مجرای گرفتار، جهت رفع انسداد صورت می‌گیرد که در صورت عدم درمان به‌موقع و عدم پاسخ سونداژ در سنین طفولیت ممکن‌است منجر به جراحی شود.
علل و عوامل اشک ریزش در بزرگسالان متفاوت بوده و راجع به آن توضیح داده خواهد شد. از طرفی کاهش ترشح اشک که معمولاً در افراد بالغ دیده می‌شود مبیّن یک دسته بیماری‌ها (سندرم شوگرن و ...) بوده و همچنین مصرف بعضی داروها و پدیده پیری (Aging) که هرکدام از آنها درمان و تمهیدات خاص خود را می‌طلبد. این ترکیب شگفت‌انگیز اشـک که دربرگیرنده‌ی کلـیـه‌ی مـوادمغـذی و آنــزیـم میکرب‌کش قوی بوده (لیزوزیم) به‌صورت مداوم و شبانه‌روزی تولید و توزیع شده و تأمین‌کننده تغذیه و سلامت و شفافیت قرنیه و ملتحمه بوده و هرگونه اختلال و کمبود آن سبب خشکی قرنیه، زخم قرنیه، لک قرنیه و از‌بین‌رفتن دید چشم خواهد شد (قرنیه طبیعی فاقد هرگونه عروق خونی مغذی بوده و تغذیه و سلامت آن منوط به وجود اشک و حرکات برف‌پاک‌کن‌وار پلک‌ها بوده و هرگونه اشکال در عمل پلک‌ها نیز سبب بیماری خواهد شد).
همانطوری که ذکر شد یکی‌از لایه‌های دخیل در فیزیولوژی سیستم بینائی لایه‌ای اشکی است.
(لایه‌ی اشک در جلو ـ عدسی شفاف چشم در وسط و در قسمت خلفی مایع زجاجیه یا ویتره است) بنابراین آگاهی از ترکیب بیوشیمیایی اشک و فیزیولوژی آن که رل بسیار مهمی در دید دارد ضروری به‌نظر می‌رسد. به‌علاوه اینکه فرآورده‌های جدید اشک به‌صورت قطره و ژل و حاوی مواد نگهدارنده و بدون نگهدارنده به‌صورت دوزهای یک‌روز مصرف (طولانی اثر) کوتاه اثر به وفور در بازار دارویی ایران و سایر کشورها موجود است.
کمبود اشک علاوه‌بر احساس جسم خارجی (شن‌ریزه)، سوزش و تیرکشیدن، سبب اختلال در دید و شفافیت آن شده که با شروع درمان معمولاً علائم بهبود و یا تخفیف پیدا می‌کنند.
البته در افراد مسن ادامه‌ی درمان شاید تا آخر عمر ادامه یابد. در بانوان یائسه به‌علت عدم فعالیت هورمونی تخمدان‌ها و به اصطلاح یائسگی، علاوه بر علائم عمومی مثل خشکی واژن، پوست و دهان، مخاط چشم‌ها نیز مبتلا به خشکی و یا به‌عبارتی کم‌کاری غدد ترشح کننده‌ی اشک می‌شوند.
در بسیاری از مقالات توصیفی و تحقیقی و در مجامع چشم پزشکی دنیا، یکی از مطرح‌ترین مشکلات روز، بررسی خشکی چشم در بیماران مراجعه‌کننده است.
ترکیب اشک:
اشک به‌صورت شبانه‌روزی از غدد اشکی ترشح‌شده و در سطح قرنیه به‌صورت لایه‌ی نازکی در می‌آید تا ویژگی نوری قرنیه را محافظت کند. لایه‌ی نازک اشک از موکوپروتئین ترشح‌شده از سلول‌های پایه‌دار در اپی‌تلیوم ملتحمه، مواد چربی ترشح شده از غدد میبومین و غدد زایس و مول و یک لایه‌ی آب ترشح‌شده از غده‌ی‌اشکی و غدد‌فرعی کروز و ولفرینگ، تشکیل شده‌است. لایه‌ی ظریف اشک عمل نوری قرنیه را تقویت‌کرده و هرگونه نامنظمی سطح اپی‌تلیوم قرنیه را می‌پوشاند. همچنین اشک زمینه‌ای جهت تبادل گاز با هوا را فراهم می‌کند. اشک سطح قدامی کره‌ی چشم را مرطوب و چرب نگه‌داشته، جریان اشک سلول‌های جدا‌شده و باکتری‌ها را نیز شستشو می‌دهد.
اشک بخشی از تغذیه‌ی اپی‌تلیوم قرنیه را فراهم می‌کند. این مایع قرنیه را از عفونت‌ها به‌دلیل دارابودن آنزیم حل‌کننده (این آنزیم در ترشح معده، در خلط، در مخاط‌بینی، عصاره‌ی نسوج مختلف و سفیده‌ی تخم‌مرغ نیز یافت می‌شود) محافظت می‌نماید. این آنزیم واسط شیمیایی هیدرولیز بتا، در اتصـال 1و4 بین اسید مورامیک و ان‌استیل گلوکزامین است. دی‌ساکارید ان استیل گلوکوزامین و اسیدمورامیک قسمت عمده‌ی پلی‌ساکاریدهای جدار سلول‌های بسیاری از کوکسی‌های گرم مثبت را تشکیل می‌دهند.
لیزوزیم جدار سلول‌های آنها را (باکتری‌ها را) هیدرولیز و متلاشی می‌کند. غلظت پروتئین در اشک تقریباً 0/6 تا 0/8 گرم در هر dL است و عمل آن مرطوب‌کردن سطح قرنیه و پائین‌آوردن فشار سطحی است. فشار اشک به میزان ترشح و جریان آن بستگی دارد. در شرایط عادی، اشک به‌علت تبخیر تاحدودی هیپرتونیک است. اگر جریان اشک افزایش یابد (به‌علت عوامل خارجی یا فیزیولوژی)، اشک ترکیب ایزوتونیک پیدا‌می‌کند. اشک عموماً قلیایی است (pH=7.4)، محلول‌های چشمی که با این pH تهیه می‌شوند به بهترین وجه توسط بیماران تحمل می‌شوند.
تشکیل و جریان اشک:
علاوه‌بر جریان نسبتاً آهسته و دائمی ترشح اشک، درنتیجه‌ی تحریکات روانی (جز در نوزادان) و یا تحریکات متعدد (نور شدید، سرما، جسم خارجی و گازها) میزان و حجم اشک به‌سرعت افزایش می‌یابد. اشک ریزش ناشی‌از تحریک قرنیه با چکاندن قطره‌ی بی‌حس کننده موضعی متوقف شده اما، اشک ریزش روانی (که معمولاً 2طرفه است) را نمی‌توان به‌این‌طریق متوقف کرد و این نشان‌دهنده‌ی این است که حداقل قسمتی از رفلکس برنده (وابران) ترشح اشک در قسمت چشمی عصب پنجم قرار دارد (عصب قرنیه را عصب پنجم تأمین می‌کند) و راه رفلکس آوران آن شامل رشته‌های پاراسمپاتیک از عقده اسفنوپالاتیـن و یا ممکـن اسـت از عقــده‌های سـمپاتیـک گـردنی فوقانی باشد. احتـمالاً این الیـاف از راه عصــب زیگومـاتیــک وارد غـــده‌ی‌‌اشـکی مـــی‌شـوند. حس غده‌ی‌اشکی از شاخه‌ی اشکی عصب سه‌قلو تأمین می‌شود.
مانع در جریان اشک:
اشک در اثر سنگینی (نیروی ثقل) در بن‌بست ملتحمه‌ای تحتانی تجمع پیدا می‌کند. در حالت عادی ترشح چربی غدد میبومیوس و غدد مول وزایس، مانع خروج اشک از کناره‌های پلک شده، اشک از نقطه‌ی‌اشکی، وارد مجاری و کیسه‌ی‌اشکی می‌شود، سپس ازطریق مجرای‌اشکی بینی وارد حفره‌ی‌بینی می‌گردد. انسداد در هر‌نقطه از این مسیر سبب اشک‌ریزش می‌گردد که علاوه‌بر ناراحتی، از جهت حجم زیاد آن، ممکن‌است پوست پلک را نیز تحریک کند. اگر نقطهی اشکی تحتانی در تماس دائم ملتحمه کره‌ی چشمی نباشد، اشک‌ریزش ایجاد می‌شود.
برگشتگی نقطهی اشکی درنتیجه‌ی شل‌شدن پلک پائین به‌علت پدیده‌ی کهولت و یا درنتیجه‌ی التیام ممکن‌است ایجاد شود این وضع گرچه نادر بوده ولی با انجام عمل اکتروپیون قابل اصلاح است.
انسداد مجاری کوچک یا مجرای اشکی بینی، در بسیاری از موارد با سونداژ و شستشو درمان می‌شود.
بسته‌بودن مجاری کوچک زمینه‌ی مساعدی را برای رشد و نمو باکتری‌ها فراهم نموده و شستشوی مجرای اشکی بینی به‌ویژه پس‌از بهبودی ورم‌ملتحمه‌ی مخاطی چرکی عود‌کننده، برای جلوگیری از انسداد کامل مفید می‌باشد.
گرفتگی مجرای اشکی ممکن‌است سـبـب عـفـونـت‌حـاد یـا مزمن کیسه‌ی اشک (داکریوسیستیت) شود که براساس سن بیمار ممکن‌است مجرای‌اشک را سونداژ و یا با عمل‌جراحی مجرای تخلیه جدیدی ایجادکرد(DCR)(داکریوسیستورینوستومی).
کم‌شدن ترشح اشک و خستگی ملتحمه و قرنیه:
ترشح غدد اشک و غدد فرعی آن ممکن‌است در اثر بیماری تراخم (در گذشته) و سایر اورام ملتحمه که ایجاد سیکاتریس (جوشگاه) می‌کنند، کاهش یابد. سیکاتریس ملتحمه سبب بسته شدن مجاری ترشحی غدد اشک می‌گردد.
در سندرم شوگرن؛ کاهش قابل ملاحظه ترشح غده‌ی اشک با کاهش ترشح تمام غدد بزاقی همراه است که با زخم‌های آفتی مخاط دهان مشخص می‌گردد. برای تخمین عملکرد غده‌ی اشکی،تست شیرمر(Schirmer) انجام می‌شود، کم‌شدن ترشح اشک منجر به خشک‌شدن قرنیه می‌شود (کراتیت‌سیکا).
گزروفتالمی (که در‌حال‌حاضر نسبتاً نادر است) به‌علت فقدان ویتامینA ایجاد‌شده و احتمالاً درنتیجه تغییرات قابل ملاحظه‌ی اپی‌تلیال ملتحمه و توقف بعدی ترشح غدد میبومیوس، توقف ترشح سلول‌های پایه دار و غدد زایس و مول می‌باشد که البته همه‌ی اینها در تشکیل لایه‌ی نازک اشک مشارکت دارند.
لایه اشکی سطح قرنیه:
سطح خارجی چشم طبیعی از یک لایه‌ی نازک اشکی تشکیل‌شده و چون‌که این لایه در خط مقدم سطح چشم قرار‌گرفته مواظبت از ثبات و سلامت این لایه اهمیت فراوانی در محافظت از دید دارد.
اشک محیطی مرطوب برای سلول‌های اپی‌تلیوم فراهم ساخته و باعث نرمی سطح خارجی و رفع تحریکات زیان‌آور می‌باشد. لایهیاشکی مسوول تهیه اکسیژن و مواد غذایی لازم برای قرنیه می‌باشد و لوکوسیت‌ها ازطریق لایهیاشکی به قرنیه دسترسی پیدامی‌کنند، ترکیبات موجود در لایه‌ی اشکی عبـارتنـداز: لاکتوفرین، ایمونوگلوبولین، لیزوزیم و بتالیزین که خاصیت باکتریسیدی یا میکرب‌کش دارند. فقدان این ماده نرم‌کننده فیزیولوژیک (مثل حالت کمبود اشک) ممکن‌است چشم را مستعد عفونت باکتریال نماید.
لایهیاشکی از3بخش متمایز تشکیل‌شده: لایه‌ی خارجی لیپیدی (Lipid) با ضخامت0/1میکرون (درحالت باز‌بودن پلک‌ها) و لایه‌ی میانی مایع با قطر 7 میکرون و لایه‌ی بازال مخاطی با ضخامت 50تا20 نانومیکرون می‌باشند. تحقیقات نشان‌داده که لایهیاشکی با ضخامت 40میکرون، بخش اعظم آن از ژل مخاطی و یا لایه‌ی نسبتاً مخاطی است. سطحی‌ترین لایه‌ی فیلم اشکی لایه‌ی لیپیدی است که توسط غدد میبومیوس ترشح می شود و مهمترین عمل آن تاخیر در تبخیر و ثبات اشک در منیسک اشکی است.
اختلال در عمل غدد میبومین (MGD) سبب بی‌ثباتی لایهیاشکی بوده و با یک دسته ضایعات چشمی همراه می‌شود. تولید بخش مایع لایه‌ی اشکی توسط غدد اصلی اشکی بوده و غدد اشکی فرعی کروز و ولفرینگ نیز دخالت دارند.
لایه‌ی مایع آن انتقال‌دهنده کلیه مواد‌مغذی محلول در‌آب بوده و کمبود آن (ATD) یکی از شایع‌ترین علل چشم خشک می‌باشد. لایه‌ی پوشاننده سطح قرنیه لایه‌ی موسینی (مخاطی) بوده که توسط سلول‌های گابلت و اپی‌تلیوم سطحی چشم ساخته می‌شود. موسین هیدروفیل یا آب دوست بوده و این خاصیت باعث انتشار آن روی اپی‌تلیوم می‌گردد. فقدان سلول‌های گابلت مثلاً درموارد سوختگی شیمیایی سبب گزوزیس (xerosis) یا خشکی سطح چشم می‌شود. لایه‌ی اشکی pH حدود 7/2 داشته و اسمولاریته آن 2تا 3 میلی اسمول در لیتر و حجم 7میکرون در‌سطح قرنیه بوده، سرعت تولید آن1/2میکرون در دقیقه و ضریب انکساری آن 1/336 می‌باشد.
ترشح لایه چربی:
غدد میبومین دارای اعصاب فراوانند. این رشته‌های عصبی توسط کولینرژیک‌ها احاطه شده‌اند و حاوی کولین استرازند، آگونیست‌های کولینرژیک مثل محرک پیلوکارپین آزاد‌کننده‌ی چربی میبومین است و به‌هر‌حال تاکنون هیچگونه مدرکی دال براینکه ترشح غدد میبومینی تحت کنترل اعصاب سمپاتیک یا پاراسمپاتیک باشد مشاهده نشده و البته هورمون‌ها روی ترشح غدد میبومین اثر دارند.
آندروژن‌ها مثل تستوسترون سبب افزایش تولید این چربی می‌گردد در‌حالی‌که آنتی‌آندروژن‌ها و استروژن سبب کاهش ترشح غدد سباسه می‌گردند.
تجمع باکتری‌های در لبه‌ی پلک سبب تغییر در ترشح لیپید و اختلال عمل غدد میبومین دارد.
به‌نظر می‌رسد که پلک زدن نقش بسیار مهمی در آزاد کردن چربی از غدد میبومین می‌گردد.
تخمین‌زده می‌شود که نیروی جاذبه به اندازه‌ی 50 تا 70 گرم درحین پلک‌زدن به‌کار می‌رود و کره‌ی چشم به میزان 1/5 میلیمتر به عقب بر‌می‌گردد.
زمانی‌که چشم باز است عضله ریولان که اطراف غدد میبومین را پوشانده، منقبض گشته و سبب فشار روی مجاری و مانع خروج اشک می‌گردد و بخش پلکی عضله اربیکولار سبب انقباض این غدد می‌گردد.
پلک‌زدن سبب فشار و یا خارج‌شدن چربی به‌داخل لایه‌ی اشکی پائین پلک می‌شود و عضله‌ی ریولان منقبض واربیکولاریس شل‌شده و از ترشح جلوگیری می‌شود، سلول‌های آسینی به‌عنوان دریچه کنترل‌کننده‌ی جریان چربی عمل می‌کنند. ترشح آبکی لایه‌ی اشک مکانیسم رفلکسی دارد. عصب پنجم در رفلکس اشک دخالت داشته، تحریک گیرنده‌های عصب پنجم که در سطح قرنیه و مخاط بینی بخش شده سبب ترشح اشک از غدد‌اشکی می‌گردد.
لایه مخاطی اشک:
موسین یا مخاط توسط سلول‌های گابلت ترشح شده و داخلی‌ترین لایه‌ی اشکی روی سطح قرنیه را تشکیل می‌دهد و این لایه برای مرطوب نگه‌داشتن سطح قرنیه رل بسیار مهمی دارد.
اگر تولید در موسین کاهش یابد مثل سندرم استیونس جانسن و یا متعاقب صدمات شیمیایی شدید رطوبت کم سطح قرنیه و خشکی ناشی‌از آن و آسیب به اپی‌تلیوم حتی باوجود تولید کافی بخش آبکی آن، پیش می‌آید. با این وجود مکانیسم کنترل ترشح موسین توسط سلول‌های گابلت و اپی‌تلیوم سطح قرنیه هنوز ناشناخته است. موسین سطح قرنیه یک لایه آبدوست بوده که در سطح هیدروفوبیک چشم پخش‌شده و سبب سطح هیدروفیل می‌گردد. این خاصیت مهم بوده چراکه لایه‌ی آبکی کمتراز 200 تا 300 میکرون به خودی خود در سطح هیدروفوبیک پاره می‌شود. ضخامت 40 تا 70 میکرونی لایه‌ی آبکی فقط در سطح هیدروفیلیک تداوم دارد.
ثبت نظر