شماره ۱۱۹۳

نگاهی به نقش تعارض‌های روانی و عوامل روانشناختی در اختلال تبدیلی

دکتر مهدی نوری، F.C.R.P

نگاهی به نقش تعارض‌های روانی و عوامل روانشناختی در اختلال تبدیلی

چهارشنبه 16 خرداد 1397 ساعت 16:24
پزشکی امروز

دانشجوی سال اول دانشگاه که بودم، در یکی‌ از خیابان‌های فرعی خیابان امیریه سکونت داشتیم. در آن خیابان گرمابه‌ای وجود داشت که درِ ورودی آن روبه شمال و داخل خیابان بود، اما پشت دیوارجنوبی آن را کوچه‌ای شرقی‌ـ‌غربی با خانه‌های دوطبقه (البته‌با‌حیاط) تشکیل می‌داد. من شناختی از ساکنان آن کوچه و نیز چگونگی داخل ساختمان حمام نداشتم. رسم بر این بود که برای خرید موادخوراکی به یکی‌از خواربارفروشی‌های محله مراجعه شود. روزی نوبت من بود که مواد مورد نیاز خانواده را از دکان موردنظر خریداری نمایم. فروشنده با این تصورکه چون من دانشجو هستم (در‌آن زمان تعداد دانشجو و دانشگاه مانند امروززیاد نبود)، باید دانشی نیز داشته‌باشم که برای او مفید باشد، گفت:« آقا! دانشگاه‌میری اگر آشنا داری به داد بنده‌زاده برسید!». منظورش از بنده‌زاده، پسرش به‌نام ح.م بود که روزها در یک خیاطی مشغول به‌کار بود. پرسیدم مگر چه اتفاقی برایش افتاده؟ گفت: «مگر خبر نداری؟ ۴ماه است که «ح» روزهای سه‌شنبه، وقتی به نزدیکی این حمام میرسه به‌کلی کورمیشه و باید همسایه و یا آشنایی دستش را گرفته و به منزل برگرداند». گفتم چرا به چشم‌پزشک مراجعه نکردید؟ گفت: «به هر دکتری، حتی مطب پرفسور قوام صدوقی نیز مراجعه‌کردیم، گفتند چشمش مشکلی ندارد. یک جن‌گیر معروف را نیز از پامنار(محله‌ای درجنوب خیابان امیرکبیر نزدیک بازار) آوردیم، افاقه‌نکرد! ...».

بدیهی بود که منِ دانشجو نیز نمی‌توانستم او را راهنمایی نموده و برایش مفید باشم. مدتی دیگر گذشت؛ روزی داخل اتوبوس، یکی‌از جوان‌های محله را دیدم که با شاگرد خیاط دوست بود، یادم افتاد که حالی‌از پسر خواربارفروش محله بپرسم. جوان گفت: «اگر به کسی نگید! من شنیده‌ام که او خودش به نزدیک‌ترین دوستش، با قید سوگند که به کسی رازش را بازگو نکند، (شاید نمی‌دانسته که سعدی گفته است:

تکش با غلامان یـکی راز گـفت 
که ایـن را نبـایـد به کس بـاز گـفت
به یک سالش آمد ز دل بر دهان
 به یک روز شد منتشر در جهان)

گفته است پس‌از اینکه (در یک روز سه‌شنبه) از یک روزن داخل حمام زنانه را تماشا ‌کردم، خدا کیفرم داده است و روزهای سه‌شنبه هرهفته کور میشم»! آیا وجدان «ح» بیدارشده بود؟ آیا احساس گناه می‌کرد و نادم و پشیمان بود؟ اضطراب رهایش نمی‌کرد؟ آیا واقعا استرس و اضطراب آنقدر شدید بوده که سبب بروز کوری او شده باشد؟ یا کوری، کیفرچشم‌چرانی ‌او بود؟ چرا نسبت به‌وضع خودش بی‌تفاوت بود؟ وبالاخره اینکه آیا این مرد جوان تمارض می‌نمود؟

زیگموند فروید(۱۸۵۶تا۱۹۳۹) روانپزشک اتریشی و بنیانگذار مکتب پسیکانالیز که به پدر علم روانکاوی شهرت دارد، مدتی در پاریس با دکترشارکو (Jean-Martin Charcot) فرانسوی که با تلقین شفا درضمن خواب مصنوعی به درمان بیماران هیستری می‌پرداخت، همکاری‌نمود و به هیپنوز برای درمان‌ هیستری علاقمند شد.

فروید پس‌از چندماه از پاریس به وین برگشت و به درمان بیماران خود با روش فرانسوی پرداخت. اما اندکی بعد که با ژوزف‌برویر(Jozef Breuer)، روانپزشک اتریشی آشنا شد، روش‌درمانی خود را تغییرداد و به پیروی از او به درمان بیماران هیستریک مشغول‌گردید.

ژوزف برویر یکی‌از بهترین پزشکان اتریش بود. برویر باتصور پایش روانی(Catharsis) بیماران را درما‌ن می‌نمود. برویر معتقد بود که وقتی تعارضات وخاطرات دردناک درضمیر انسان سرکوب شوند، ممکن‌است نشانه‌های بدنی مرتبط با این خاطرات بروزنمایند و روانکاو می‌تواند بیمار را یاری‌دهد تا بتواند این خاطرات را بیان‌نموده و با بیان آنها نشانه‌های بیماری برطرف شود. واژه «Catharsis» از کلمه کاتارین(در زبان‌یونانی، به‌معنای پاک‌کردن) گرفته شده‌است. برویر معتقدبود که با پایش می‌توان عقده‌های‌روانی فرد را تخلیه نموده و به پاکسازی احساسات و عواطف از ضمیر ناآگاه او پرداخت.

برویر می‌گفت با ایجاد فشارروانی، در هوشیاری فرد اختلال حاصل می‌شود و حالتی شبیه هیپنوز به او دست می‌دهد، اما زمانی که حالت عادی و هوشیاری برگشت، خاطرات این حادثه از خودآگاه شخص جداشده و تجزیه می‌گردند. فروید تعارضات واپس‌زده را عقدة ادیپ(Oedipus complex) می‌دانست و معتقد بود که چون ممکن‌است آن هیجانات و احساسات از نظر اخلاقی برای فرد قابل‌قبول نباشد، بنابراین آنها فعالانه از خودآگاه خارج ‌شده و به‌طور موقت سبب آرامش فرد می‌گردند. البته افکار و هیجان‌های همراه اینها تجزیه می‌شوند، اما این هیجان‌ها از مجاری عادی خود تخلیه نمی‌گردند و درنتیجه انرژی‌هیجانی که راهش مسدود شده‌است، ازطریق مکانیسم دفاعی به نشانه‌های جسمانی تبدیل می‌گردد. سرانجام فروید این‌گونه مطرح‌نمود که تمایل سرشتی می‌تواند هیجان‌ها را به نشانه‌های جسمی تبدیل نماید. فروید به آسیب‌های جنسی دوران کودکی‌ که در آینده فرد را مستعد بروز مکانیسم تبدیل می‌نماید، توجه خاصی داشت. البته بررسی‌های بعدی این اعتقاد را زیر پرسش برد و فروید به اینجا رسید که افکار توهمی بیماران نیز می‌تواند این مشکلات را ایجاد کند و لازم نیست که حتماً آسیب‌های جنسی رخ‌داده باشد.

دکتر ژوزف برویر درسال ۱۸۹۴، به‌اتفاق فروید کتابی باعنوان « بررسی‌هایی درمورد هیستری» منتشرنمود که تصویر روی جلد آن در مقاله درج شده است.

در‌این‌کتاب شرح‌حال چندتن از بیمارانی‌که به‌وسیلة برویر و فروید درمان شده‌اند آمده است. یکی‌از بیماران برویر آنا نام دارد. البته نام واقعی او آنا نبود، برویر برای اینکه هویت بیمار شناخته نشود، او را با نام مستعار« آنا» معرفی‌نموده است. نام اصلی او «برتاپاپنهایم» بود. برتا درسال۱۸۵۹در وین به‌دنیا آمد. او یکی‌از پایه‌گذاران اتحادیة زنان یهودی بود. آنا به‌سبب ابتلا  به هیستری (که ظاهراً در اثر مرگ پدر برایش به‌وجود آمده بود)، از سال۱۸۸۰تا۱۸۸۲تحت درمان ژوزف‌برویر قرارداشت. برویر نوشته است آنا ۲۱ساله بود که بیمارشد. در پیشینة او بیماری دیده نمی‌شد، پدرومادرش سالم بودند و درخود او نیز هیچ نشانه‌ای از نوروز در دوران رشد وی وجود نداشت. او دختری باهوش و بااراده و فعال و با طبعی‌شاعرانه و دوست‌داشتنی بود. ویژگی شخصیتی و منش آنا را می‌توان در محبت و دلسوزی و دستگیری از افراد نیازمند وکمک به‌درمان بیماران فقیر خلاصه نمود. آنا درخانواده‌ای سختگیر و متظاهر به اصول اخلاقی زندگی می‌کرد. دورة آشکار بیماری آنا درسال۱۸۸۰میلادی مطرح می‌شود. در این زمان نوعی پسیکوز، پارافازی(Paraphasia)، فلج‌ها (Paralysis)، اختلال در بینایی و تشنج در او بروزمی‌نماید که کم و بیش تا دوسال ادامه داشته‌است. هنگامی‌که پدر آنا به یک بیماری ریوی شدید مبتلا شد، آنا در ماه‌های اول بیماری پدر تمام توان خود را برای پرستاری از پدر صرف‌‌نمود. این مراقبت دائمی و خستگی، سبب ضعف و بیماری خود آنا شد و در ادامه با ضعف و بی‌اشتهایی و امتناع از خوردن غذا به سرفه‌های شدید نیز دچار شد.

آنا با سرفه‌های شدید، فلج اندام‌ها در قسمت راست‌ بدن و اختلالات شنوایی، بینایی و گفتاری و همچنین توهم ازدست‌دادن هوشیاری، تحت‌درمان برویر قرارگرفت. تشخیص نوع اختلال آنا، هیستری عنوان‌گردید. برویر این سرفه‌ها و نیز فلج اندام‌ها و اختلالات‌شنوایی، بینایی و گفتاری را عصبی(؟) تشخیص‌داد و برای درمان و تقویت آنا، او را از ادامة مراقبت از پدر منع نمود.

کمی‌بعد درآنا نوعی انحراف چشم(Convergent squint) که چشم‌پزشک آن زمان علت آن را به اشتباه تشخیص‌داد، مشاهده‌شد. در‌طی این دوره، اختلال‌های متعددی در آنا بروز نمود. سرانجام با درگذشت پدر آنا بزرگترین ضربة‌روانی به او وارد گردید و با این ضربه روانی، آنا به مشکلات روانی و جسمی سختی گرفتار شد. اشتها نداشت و از غذاخوردن امتناع نموده و حالش بسیاربد بود. ده‌روز پس‌از مرگ پدر، مشاوری را به بالین آنا آوردند. برویر خصوصیات آنا را برای مشاور تشریح‌نمود. اما آنا که در افکار خودش غرق بود و مشاور را مانند تمامی بیگانگان نادیده می‌گرفت، به او توجه‌ای نکرد و سرانجام خواست با شتاب از اطاق خارج‌شود که دچار حمله‌شد و بیهوش بر زمین افتاد. برویر شرح‌حال بیمار را به‌تفصیل از آغاز تا پایان و نیز چگونگی درمان او را که نشان می‌دهد بیمار زیر روش هیپنوتیز بهبود یافته‌است، بیان‌نموده که متاسفانه خلاصة آن نیز در این نشریه نمی‌گنجد. البته فروید علت اختلال‌های آنا را احساس خشم ناشی‌از بیماری فیزیکی پدرش، پیش‌از مرگ وی عنوان‌نمود.

درهمین کتاب فروید نیز به‌شرح بیماری و درمان بیماران دیگر می‌پردازدکه بسیار جالب و خواندنی می‌باشد که متاسفانه اشاره به آنها در این مقاله جا ندارد. اما ذکر این نکته لازم است که فروید درجریان درمان یکی‌از بیمارانی‌که در کتاب مذکور شرح‌داده‌شده، درمی‌یابد که تمامی بیماران به آسانی به خواب مصنوعی فرو نمی‌روند و پس‌از جداشدن از برویر تصمیم می‌گیرد تا روش دیگری را جانشین خواب‌مصنوعی نماید. فروید درمی‌یابد که خاطرات ناراحت‌کننده کاملاً  ازضمیر خودآگاه فرد دور نیستند و روانکاو می‌تواند به بیمار کمک‌نماید تا آنها را به‌یاد آورد. فروید در به‌کارگرفتن روش جدید درمی‌یابد که بیشتر این بیماری‌ها از دوران کودکی ریشه می‌گیرند و ناکامی‌ها و محرومیت‌های دوره کودکی که سبب سرکوبی تمایلات می‌گردند، در بروز این اختلال‌ها نقش دارند. به عقیده فروید چون این تمایلات را به‌دلایلی (برای نمونه اینکه با اصول اخلاقی مباینت دارند) نمی‌توان درخاطر نگهداشت، ناچار به ضمیر ناخودآگاه رانده می‌شوند. بیماری که به‌علت هیستری کور می‌شود، به چشم‌پزشک مراجعه می‌کند و چشم‌پزشک هیچ اختلال و ضایعه عضوی را در چشم او نمی بیند... اما مشخص‌است که در‌اثر واپس‌زدن تعارضات ناخودآگاه و تبدیل اضطراب به یک نشانة جسمی(کوری) نشانه‌های بیماری را می‌توان مشاهده‌نمود.

فروید که به مکانیسم تبدیل (Conversion) اعتقادداشت، می‌گفت که نشانه احساس هیجانی و اضطراب حاصله در زمان ایجاد فشار نمی‌تواند تظاهرنماید و در نتیجه ممکن‌است با یک نشانه بیماری جسمی خود را نشان ‌دهد؛ دلیلش نیز این بود که این احساس هیجانی از بخش خودآگاه جداشده و چون نمی‌تواند از مسیرطبیعی تخلیه گردد، در نهایت به یک نشانة بدنی تبدیل می‌شود. برای مثال:

سربازی پس‌ازطی دورة آموزشی مقدماتی، زمانی‌که برای اولین بار به میدان تیر می‌رود و می‌خواهد تمرین تیراندازی را انجام دهد، دست راستش فلج می‌شود. پس‌از آن، بررسی‌های علمی نشان‌می‌دهد که پدر این سرباز مردی خشن و مهاجم بوده که درحضور این پسر مادرش را کتک می‌زده است. حتی اندکی پیش‌از اینکه این جوان به سربازی برود نیز روزی پدر به خانه می‌آید و همسرش را تهدید می‌کند. در این هنگام جوان برای دفاع از مادرش در برابر پدر می‌ایستد و به پدرش هشدار می‌دهد که اگر یک بار دیگر مادرم را کتک بزنی، تو را خواهم‌کشت. اما شرایط عاطفی جوان و وجدان بیدار او، پس‌از این تهدید، اجازه نمی‌دهد که دست به کشتن پدر بزند.

در نتیجه، روزی که جوان را برای تمرین تیراندازی به میدان تیر بردند و برای شلیک به هدف آماده شد، در ذهنش چهره پدر خود را در تابلوی هدف مشاهده‌نمود و چون وجدانش اجازه تیراندازی به پدر وکشتن او را نمی‌داد، دست راستش که باید ماشه را می‌کشید فلج‌شد.

پیش‌از این به اختلالات روانی و عاطفی و بسیاری از دفاع‌های روانی انسان به‌ویژه در روزگار تکنولوژی، اشاره‌نموده و در همین نشریه بارها به تعریف اختلالات شخصیت پارانوئید، شخصیت نمایشی، شخصیت مرزی، شخصیت اسکیزوئید، شخصیت خودشیفته و چند اختلال دیگر پرداخته‌ام و بر‌حسب مورد گاهی از هیستری و اختلال تبدیلی(که هر دو تقریباً مترادف یکدیگر هستند) نیز نام برده‌ام.

بقراط(Hippocrates)، حکیم یونانی، حدود ۴۰۰سال پیش‌از میلادمسیح هیستری را می‌شناخته و بروز نشانه‌های بیماری را سرگردانی و جابجایی رحم می‌دانسته است. واژة«Hysteria» از کلمه یونانی به‌معنای رحم(Uterus) گرفته‌شده و بیشتر نشان‌دهنده وجود بیماری در زنان است که با نشانه‌هایی مانند اضطراب، تنگی‌نفس، خستگی، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، عصبانیت و رفتارهای خاصی تظاهر می‌نماید.

مصریان قدیم نیز هیستری را می‌شناختند اما گمان می‌کردند در این بیماری مختص زنان، رحم تغییرمکان‌ می‌دهد وسرگردان می‌شود.  آنها برای برگرداندن‌رحم به‌جای طبیعی‌خود موادمعطر در دهانه‌رحم می‌گذاشتند تا رحم را تشویق به‌سکونت در جای اصلی خود بنمایند. در قرون‌وسطی هیستری را ناشی از نفوذ ارواح و شیاطین می‌دانستند و نشانه‌های هیستری را به حضور جن و شیطان در بدن بیمار نسبت داده و توصیه‌های عجیبی برای بیرون راندن شیطان از بدن ابراز می‌نمودند!

درسال‌های اخیر با تعریف دقیق‌تر از هیستری و تایید انجمن روانپزشکی آمریکا، واژه اختلال تبدیلی مورد توافق قرارگرفت و DSM-V  آن را در گروه بیماری‌هایSomatoform طبقه‌بندی نمود. این گروه از اختلال‌ها با نشانه‌های فیزیکی مشاهده‌می‌شوند، بدون آن‌که بتوان با بررسی‌های طبی مکانیسم مشخصی برای آنها تعیین‌نمود. این اختلال که در زن‌ها شایع‌تر می‌باشد، می‌تواند با نشانه‌های بدنی مانند اختلالات حسی(بویایی، شنوایی)، نشانه حرکتی مانند فلج‌ها و اختلال‌های متعدد دیگر بروز کند. نشانه‌های جسمی و بدنی دراختلال تبدیلی(Conversion Disorder)، که به‌اختصارCD نامیده‌می‌شود، می‌تواند یک تعارض‌روانی را بازگو نماید. در واقع تعارضات ناخودآگاه و نیازهای روانی خود را با لباس دیگری، یعنی به‌صورت نشانه‌های جسمی عرضه‌می‌کنند. این نشانه‌های نمادین حاصل آن اضطرابی هستند که طی آن به نشانه‌های جسمی تبدیل‌شده‌اند. از این رو نوروز هیستریک دریک فرد اختلالی می‌باشدکه اضطراب او را به نشانه‌های بیماری‌جسمی تبدیل‌می‌کند. درحالی‌که نمی‌توان این نشانه‌های جسمی را با مکانیسم فیزیولوژی توجیه‌نمود. کوری پیش‌آمده درفردی که چشمانش سالم است، می‌تواند تجلی نمادین تعارضات باشد. به‌عبارت دیگر پس‌از واپس‌زدن تعارض و تبدیل اضطراب به نشانة‌بدنی، مانند کوری یا کری و یا فلج و غیره (به‌طور سمبولیک)، می‌توان نوروز هیستریک یا اختلال‌تبدیلی را مطرح‌نمود.

برای اجتناب از اطاله کلام، درمقاله‌ای مستقل، به زمینه شخصیت و عوامل مستعدکننده این اختلال پرداخته‌می‌شود.

ثبت نظر

ارسال