شماره ۱۱۷۶

کاهش وزن ‌با روش گاستروپلاستی آستینی آندوسکوپیک

دکترفرشاد مهدوی- جراح

کاهش وزن ‌با روش گاستروپلاستی آستینی آندوسکوپیک

چهارشنبه 20 دی 1396
پزشکی امروز

گاستروپلاستی آستینی آندوسکوپیک (ESG:Endoscopic Sleeve Gastroplasty) یکی‌از روش‌های کاهش وزن باحداقل تهاجم است و محبوبیتی روبه‌افزایش دارد. در اولین پژوهشی‌که برای مقایسه نتایج آن با جراحی لاپاروسکوپیک انجام‌شد، به اثبات‌رسید که ESG روشی بی‌خطر و اثربخش می‌باشد.

در یکی‌از کارآزمایی‌های سه‌جانبه ‌مستقیم، ESG با گاسترکتومی آستینی لاپاروسکوپی (LSG:Laparoscopic Sleeve Gastrectomy) و حلقه‌گذاری قابل‌تنظیم معده به‌شیـوه لاپاراسکوپی (LAGB:Laparoscopic Adjustable Gastric Banding) مقایسه گردید. درنتایج کارآزمایی مذکور آمده‌است که‌رویکرد آندوسکوپیک با کمترین میزان عوارض درمیان هر سه روش و با کوتاه‌ترین‌مدت زمان بستری‌شدن در ارتباط می‌باشد.

«این نتایج تأییدمی‌کند که گزینه کمتر تهاجمی یعنیESG، درمانی بی‌خطر و اثربخش است، به‌ویژه برای بیمارانی که گزینه‌های جراحی برای آنان امکان‌پذیر نیست. سال‌ها، بیمارانی که به‌دنبال مداخلات کاهش وزن می‌گشتند گزینه‌های محدودی داشتند، زیرا یا واجد شرایط جراحی نبودند یا نمی‌خواستند جراحی شوند. تحقیقات ما نشان‌می‌دهد که ESG همان درمانی‌است که این بیماران به‌دنبالش می‌گشتند».

محققان اظهارمی‌دارند؛«نمی‌گوییم که رویکرد آندوسکوپیک باید جایگزین دوگزینه جراحی‌شود. درعوض، نتایج مربوطه نشان‌می‌دهد که ESG درمیان بسیاری‌از گزینه‌های مدیریت وزن که امروزه در دسترس می‌باشند، یکی دیگر‌از گزینه‌های بی‌خطر، قابل‌اعتماد و مقرون‌به‌صرفه محسوب‌می‌گردد».

«این تحقیق یکی‌از تحقیقات گذشته‌نگر بسیار خوب است که در‌آن، داده‌های پیگیری یک‌ساله درمورد گروه منتخبی از بیماران چاق با‌یکدیگر مقایسه می‌شوند. این بیـماران چاق در یــکی‌از مراکز درمـان چاقی (Bariatric Center)‌ تحت‌درمان قرارگرفتند و به آنها یکی‌از سه روش درمانی مختلف پیشنهادشد». درESG، از روش جای‌گذاری آندوسکوپیک دهانی ‌بخیه‌های با ضخامت کامل دیواره معده در امتداد انحنای بزرگ‌معده به‌شکل چین‌و‌شکن‌های آکاردئون‌مانند (Accordion-like pleats) برای کاهش حجم معده استفاده‌می‌شود. درLSG، بخشی‌از معده از‌طریق برش کوچکی در شکم برداشته‌می‌شود، درحالی‌که درLAGB که همچنین از‌طریق برش کوچک شکمی انجام‌می‌گردد، از روش جای‌گذاری یک حلقه قابل‌تنظیم در اطراف معده برای کاهش حجم‌معده استفاده‌می‌شود.

پژوهشگران ازنظر درصد کل کاهش‌وزن، عوارض جانبی، مدت‌بستری و بستری‌شدن مجدد دربیمارستان، اثربخشی ESG، LSG و LAGB را مورد بررسی قراردادند:

۲۷۸ مرد و زن چاق، از ژانویه۲۰۱۲ تا سپتامبر ۲۰۱۶، تحت درمان با ESG (۹۱تَن)، LSG (۱۲۰تَن) یــا LAGB (۶۷تَن) در مـرکز درمان چاقی Weill Cornell قرارگرفتند. در ابتدای کارآزمایی، سن بیمار، جنسیت‌بیمار و وجود دیابت در‌هرسه‌گروه مشابه بود (P> 0.05). میانگین شاخص توده بدنی(BMI) درگروه‌های‌LSG وLAGB در ابتدا (به‌ترتیب ۴۷/۳ و ۴۵/۷ کیلوگرم بر‌متــرمربع) نسبـت‌به گروه ESG (۳۸/۸ کیلوگرم برمترمربع) به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای بیشتر بود (P <0.01). به گزارش پژوهشگران، میزان هموگلوبینA1C و بروز پرفشاری خون و هیپرلیپیدمی نیز در هردو‌گروه جراحی به‌طور چشمگیری بیشتر بود (P <0.01).

۱۲ماه بعد، بیمارانی‌که تحت‌درمان با LSG قرارگرفتند کاهش وزن کلی بیشتری (۲۸/۲۹٪) نسبت‌به ‌اشخاصی داشتند که تحت درمان با ESG یاLAGB قرارگرفتند (۱۷/۵۷٪ و ۱۴/۴۶٪) (P <0.001). با این‌حال، ESG با میزان به‌مراتب کمتری از عوارض پس‌از انجام  این‌روش (۱٪) نسبت‌به LSG (۱۰٪) و LAGB (۱۱٪) مرتبط‌بود(P <0.01).

بیشتر بیمارانی‌که تحت‌درمان باESG  قرارگرفتند مجبورنبودند یک شب دربیمارستان بستری شوند (میانگین مدت بستری ۰/۱۳ روز)،

درحالی‌که مدت‌بستری بیمارانی که جراحی شدند به‌مراتب بیشتربود (LSG، ۳/۰۹ روز، LAGB، ۱/۶۸روز) (P <0.01).

بخصوص درESG ممکن‌است مزایایی شبیه‌به روش‌های جراحی کاهش‌وزن دیده‌شود که مقاومت به انسولین در دیابت را کاهش‌می‌دهد. پژوهشگران، در داده‌هایی که در آوریل گذشته منتشرشد، نشان‌دادند ۹۱بیمار درگروه فعلی که تحت‌درمان ‌با ESG قرارگرفتند از نظر نشانگرهای دیابت، پرفشاری خون و هیپرتریگلیسیریدیمی کاهش معناداری داشتند (Clin Gastroenterol Hepatol 2017). محققان خاطرنشان‌کردند که کاهش میـزان هموگلوبین‌A1C برای تمامی بیماران و نیز افرادی‌که مبتلا به دیابت و پیش‌دیابت بودند قابل‌ملاحظه است.

علاوه‌بر‌این، دوامESG در ۲۴ماه پس‌از انجام روش دراین گروه قابل‌توجه بود. «به‌طورمتوسط، در ۲سال پس‌از انجام روش هنوز ۱۸ تا ۲۰درصد کاهش کلی وزن حفظ شده‌بود. با‌این‌حال، در منابع موجود پیرامون جراحی، داده‌های پیگیری طولانی‌تری به‌عمل‌آمده و تیم پژوهشی اذعان‌می‌نمایدکه «هنوز نتایج طولانی‌تری از داده‌هایESG را ندیده‌ایم».

• روش حلقه: آیا این روش می‌تواند رقابت کند؟

باتوجه به یافته‌های‌جدید درمورد ESG، آیا آندوسکوپیست‌ها باید انتظار داشته باشند که تعداد بیماران متقاضی این روش کاهش وزن با افزایش شدید و ناگهانی روبه‌رو شود؟
«درآمریکا، محبوبیت روش‌حلقه[LAGB] روبه‌کاهش است و با این روند به‌زودی جایگاه خود را از دست خواهدداد. جراحان باید بیشتر درمان‌های آندوسکوپیک را به‌کار ببرند، زیرا درنهایت جایگزین بسیاری‌از جراحی‌های فعلی لاپاروسکوپیک خواهندشد. یافته‌های این پژوهش موجب‌می‌شود تا متخصصان چاقی، روش‌های آندوسکوپیک را بیاموزند و نیز شرکت‌های سازنده را تشویق‌کنند که جایگزین‌های آندوسکوپی نوینی را تدوین‌نمایند». در واقع هم‌اکنون، بسیاری‌از بیماران واجدشرایط تصمیم می‌گیرند تا جراحی‌نشوند؛ حتی زمانی‌که لازم باشد و تنها تعداد کمی از بیمارانی که واجدشرایط درمان جراحی‌ هستند این گزینه را دنبال‌‌می‌کنند.

در حقیقت، «سالانه تنها ۲درصد‌از افراد واجدشرایط (مبتلا به چاقی) جراحی می‌شوند و بدین سبب، شکاف درمانی گسترده‌ای به‌جا‌می‌ماند. بسیاری‌از آنها گزینه‌های خوبی برای این نوع درمان نیستند و سایرین برای رسیدن به اهدافشان در زمینه کاهش‌وزن، تمایلی به‌ جراحی (به‌دلیل وجود خطرات زیاد در‌این‌روش) ندارند».

درحالت مطلوب، افرادی که شاخص توده‌بدنی (BMI) بیش‌از ۴۰ کیلوگرم برمترمربع دارند، باید جراحی را یکی‌از رویکردهای اولیه درنظر بگیرند.درحالی‌که ESG برای بیمارانی مناسب است‌که شاخص توده‌بدنی بین ۳۰ ‌تا ۴۰ ‌کیلوگرم برمترمربع دارند. در برخی‌از موارد، بیمارانی که شاخص توده‌بدنی بیش‌از ۴۰کیلوگرم برمترمربع دارند و نمی‌خواهند جراحی شوند یا منع جراحی شده‌اند، ممکن‌است گزینه‌هایی ضروری برای ESG محسوب‌گردند.

درمرکز ویل‌کورنل، هزینه‌های درمانی به‌ازای هربیمار، درمقایسه با ۲۲هزار دلار برای LSG و ۱۵هزاردلاربرایLAGB (به‌استثنای هزینه‌های ‌پذیرش)، برای ESG از همگی آنها کمتر و ۱۲هزار دلار بود. اما با وجود هزینه پایین‌تر آن نسبت به جراحی، یکی‌از بزرگترین موانع فعلی پیش روی بیمارانی که ESG را در نظرمی‌گیرند، پوشش‌بیمه‌ای آمریکا است. «درحال‌حاضر، بیشتر بیمه‌هاESG را پوشش نمی‌دهند. بنابراین تا‌زمانی‌که این مانع برطرف شود، به‌دشواری می‌توان بررسی‌کرد که چه نسبت از جمعیت بیماران این رویکرد جدید را دنبال خواهندکرد».

برنامه‌های شیوه‌زندگی و درمان‌های دارویی کمکی، جزو سایر عوامل مخدوش‌کننده بالقوه‌‌ هستند که در یافته‌های بررسی‌حاضر، به آنها پرداخته‌نشده است و باید داده‌های مقایسه‌ای بیشتری میان‌ESG و درمان‌های پذیرفته‌شده فعلی را بررسی‌کنیم».

نتایج درازمدت نیز لازم هستند. «به‌نظر  پژوهشگران، با‌گذشت‌زمان، میزان شکست درمان ESG درمقایسه با LSG بیشتر خواهدشد زیرا معده توانایی قابل‌توجهی در غلبه‌بر نیروهای مکانیکی بخیه‌ها دارد».

ثبت نظر

ارسال